Лечение толстой кишки: заключительный аккорд процесса пищеварения

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Инфаркт кишечника представляет собой некротический процесс на фоне закупорки артериальных или венозных стволов, кровоснабжающих орган. Острое нарушение кровотока вызывает гангрену и быстрое развитие перитонита, а летальность достигает 100%.

Тромбоз мезентериальных сосудов (являющийся основной причиной инфарктов кишечника) – очень опасное явление, частота этой патологии неумолимо растет. Среди больных более половины составляют женщины, средний возраст пациентов – около 70 лет. Возраст играет существенную отягощающую роль, ведь радикальные операции у пожилых людей могут быть рискованны по причине тяжелых сопутствующих заболеваний.

Инфаркт кишечника развивается подобно инфаркту сердца или мозга. В отличие от последних, про острое нарушение кровотока в сосудах брыжейки можно услышать гораздо реже. Между тем, несмотря на доступность современных методов диагностики и разработку новых методов лечения, смертность от тромбоза сосудов кишечника продолжает оставаться высокой даже при условии срочно проведенной операции.

кровоснабжение кишечника – тонкого (слева) и толстого (справа)

Тяжесть патологии, быстрота развития необратимых изменений, высокая вероятность гибели требуют от специалистов пристального внимания к людям из группы риска, а это пожилые больные атеросклерозом, гипертонией, сердечной недостаточностью, которые составляют большинство среди населения многих стран.

Виды

В зависимости от этиологии возникновения некроз кишечника может быть:

• Ишемическим (синонимичным является термин «инфаркт кишечника»). Причиной ишемического некротического процесса является закупорка крупных кровеносных сосудов (артерий и вен), кровоснабжающих кишечник. При остром нарушении кровотока у больного быстро развивается гангрена и перитонит, а смертность приближается к 100%.
• Токсигенным, возникающим вследствие микробного заражения кишечника вынашиваемого плода коронавирусами, грибами рода кандида, ротавирусами, бактериями рода клостридий.
• Трофоневротическим, спровоцированным некоторыми болезнями центральной нервной системы.

Наличие клинико-морфологических признаков является основанием для выделения следующих видов некроза кишечника:

• Коагуляционного (или сухого), развивающегося вследствие коагуляции (свертывания) белков и обезвоживания тканей. Атрофирующиеся ткани кишок, становясь плотными и сухими, начинают отделяться от здоровых структур. Толчком к возникновению этого вида патологии, не имеющей особых клинических проявлений, является хроническая артериальная недостаточность. Самым неблагоприятным вариантом разрешения коагуляционного некроза является его превращение в патологию влажного вида.
• Колликвационного (влажного). Характерным проявлением влажного некроза является активное размножение гнилостной микрофлоры в клетках омертвевших тканей, провоцирующее развитие крайне болезненной симптоматики. Поскольку колликвационный некроз чреват развитием гангрены, его лечение требует обязательного хирургического вмешательства.
• Странгуляционного, обусловленного острой кишечной непроходимостью, которая может быть спровоцирована закупоркой кишечного просвета инородным телом или содержимым кишечника, испытывающим затруднения с эвакуацией. Довольно частой причиной непроходимости кишечника становятся патологические процессы, происходящие в структурах кишечных стенок. Еще одним фактором, способствующим возникновению данной патологии, является сдавливание кишечной трубки извне (как правило, быстро растущими опухолями, поразившими близко расположенные органы). Странгуляционная непроходимость кишечника может возникнуть в результате значительного сужения кишечного просвета и тромбоза брыжеечных сосудов, провоцирующих нарушение кровообращения, развитие некроза кишечных стенок и перитонит (воспаление брюшины).

Фото гангренозного некроза участка тонкого кишечника

• Довольно распространенным видом некроза кишечника является гангрена, характеризующаяся наличием сообщения с внешней средой, развитием инфекционного процесса, спровоцированного гнилостными бактериями и приводящая к отторжению омертвевших тканей. Гангрена имеет две формы: сухую и влажную. Сухая гангрена характеризуется нарушением кровообращения, влажная – наличием отеков, венозным и лимфатическим стазом (нарушенным оттоком крови из вен и лимфатической жидкости от лимфатических капилляров и сосудов).

Классификация

Исходя из этиологии заболевания, выделяют следующие формы:

• ишемический некроз кишечника – в основе этиологии лежит инфаркт кишечника, а при острой форме некроза быстро развивается перитонит и очень высока вероятность летального исхода;
• токсикогенный – развивается на фоне поражения кишечника инфекцией, патогенными микроорганизмами;
• трофоневротический – развивается из-за заболеваний нервной системы.

По локализации выделяют следующие формы данного заболевания:

• некроз толстого кишечника;
• некроз тонкого кишечника;
• некроз жировой подвески сигмовидной кишки;
• некроз прямой кишки.

Исходя из клинико-морфологических признаков, выделяют следующие виды патологии:

• коагуляционный некроз;
• колликвационный;
• странгуляционный;
• гангренозный.

Также различают следующие стадии развития данного патологического процесса:

• преднекроз – стадия, на которой происходит незначительное изменение тканей, угрозы для жизни нет;
• гибель тканей – происходит разрушение клеток тканей, процесс уже необратимый;
• распад тканей.

Необходимо отметить, что последняя стадия заболевания практически всегда приводит к летальному исходу.

Причины омертвения тканей

Виновниками необратимого омертвения тканей кишечника могут стать инфекционные, механические или токсические факторы, чаще всего представленные:

1. Нарушением кровообращения в сосудах, питающих кишечные стенки и приводящим к возникновению инфаркта кишечника. Причиной прекращения кровотока может стать тромбоз (закупорка просвета кровеносного сосуда образовавшимся тромбом) или эмболия (закупорка, спровоцированная инородным телом или воздушным пузырьком, проникшим в кровяное русло). В любом случае, отмирание клеток в обескровленных тканях происходит в результате их интоксикации продуктами распада, острой нехватки кислорода и питательных веществ.

• Как правило, закупорка сосудов, питающих стенки кишечника, происходит у пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечной мышцы. В группе риска находятся преимущественно женщины пожилого возраста.
• Реалии нашего времени таковы, что инфарктом кишечника, нередко являющимся виновником некроза, все чаще страдают молодые люди. Как утверждает статистика, в каждом десятом случае заболевшим является пациент, не достигший тридцатилетнего возраста. Нарушение кровотока может стать причиной тотального некроза, заканчивающегося летальным исходом у половины больных, страдающих инфарктом тонкого или толстого кишечника.
• Одной из самых опасных патологий является тромбоз сосудов брыжейки, кровоснабжающих и толстую, и тонкую кишку, поскольку в этом случае из строя выйдет не какая-то часть кишечника, а весь этот орган целиком. Коварство инфаркта брыжейки состоит в полной бессимптомности его протекания на ранних стадиях болезни. Клинические проявления патологии отсутствуют вплоть до развития тотального некроза, уносящего жизни 70% больных.

2. Непроходимостью кишечника, возникающей в результате заворота кишок – опаснейшего состояния, при котором наблюдается сдавливание и перекручивание кровеносных сосудов кишечных стенок (вместе с самой пораженной кишкой). Завороту кишок чаще всего подвержены петли толстого кишечника; тонкая кишка страдает от него значительно реже. Толчком к его возникновению может стать переполнение кишки, переедание и сильное напряжение брюшных мышц, сопровождающее какую-либо чрезмерную физическую нагрузку (например, поднятие тяжелого предмета или высокий прыжок).

3. Воздействием патогенной микрофлоры. Ярким представителем такой патологии является некротический энтероколит, встречающийся в основном у новорожденных младенцев и поражающий слизистые оболочки кишечника. Характерной чертой некротического энтероколита является не тотальное, а очаговое развитие. При отсутствии своевременного лечения некротический процесс, изначально локализующийся в эпителиальном слое, может распространиться на всю толщу кишечной стенки. В случае поражения кишечника бактериями рода клостридий наблюдается стремительное развитие некротического процесса, быстро приводящего к пневматозу (редкой патологии, характеризующейся скоплением газов с образованием полостей – воздушных кист) и гангрене кишечника, чреватой перфорацией кишечных стенок. Патологии, протекающие по этому сценарию, часто заканчиваются летальным исходом.

4. Дисфункцией (сбоями в работе) и болезнями центральной нервной системы, провоцирующими дистрофические изменения в структурах кишечных стенок (вплоть до возникновения некроза).

5. Аллергической реакцией на присутствие инородных тел в органах пищеварительного тракта.

6. Воздействием некоторых химических препаратов.

7. Хирургическими операциями на желудке.

Профилактика

Рекомендации назначаются при выявлении причин некроза. Нужно стараться не получать пищевых и лекарственных отравлений, правильно питаться, добавить в рацион больше фруктов и овощей, исключить твердую пищу. Отказаться от жирного и сладкого. Бросить курение и распитие спиртных напитков. Вовремя начинать лечение различных заболеваний пищеварительного тракта и центральной нервной системы.

Для доставки в организм недостающих питательных веществ, врачи назначают парентеральное питание. Уделять особое внимание своему здоровью, обращать внимание на болезненные ощущения, не заниматься лечением на дому и не откладывать обращение за помощью к медицинским специалистам. Каждый должен знать, что такое некроз кишечника, его симптомы и принципы. Это может спасти жизнь вашему близкому или вам самим. Заботьтесь о своём здоровье и будьте счастливы!

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Некроз кишечника — это омертвение тканей органа на фоне прекращения кровотока. Сопровождается выраженной интоксикацией и резким ухудшением общего состояния. Некроз кишечника необратим и грозит летальным исходом. При выявлении патологии показано экстренное хирургическое вмешательство.

Симптомы некроза кишечника

Отмирание тканей при некрозе кишечника сопровождается:

• повышенной утомляемостью;
• общей слабостью и недомоганием;
• снижением иммунитета;
• высокой температурой тела;
• понижением артериального давления (гипотонией);
• учащением пульса;
• наличием тошноты или рвоты;
• сухостью во рту;
• значительным снижением массы тела;
• синюшностью и бледностью кожных покровов;
• ощущением онемения и отсутствием чувствительности в пораженном органе;
• учащёнными позывами к опорожнению кишечника;
• появлением крови в испражнениях;
• нарушением работы печени и почек.

Если нарушение кровотока произошло не в артерии, а в вене пораженной кишки, больной будет испытывать неопределенный дискомфорт в области живота, а повышение температуры его тела будет незначительным.

Возникновение внезапных, мучительных и резких болей в животе свидетельствует о наличии некроза, вызванного инфарктом кишечника. В отличие от болей, сопровождающих панкреатит, они не являются опоясывающими и часто сопровождаются тошнотой или рвотой. В попытках облегчить свое состояние пациент стремится изменить положение своего тела, но ни одна из них не приносит облегчения.

Некроз, поразивший стенки кишечника, приводит к изменению их запаха и окраски: они становятся белыми или беловато-желтыми. У пациентов с инфарктом кишечника пропитанные кровью некротизированные ткани окрашиваются в темно-красный цвет.

У больных с некрозом, возникшим на фоне заворота кишок, симптоматика совершено иная:

• У них нередко происходит проникновение кишечного содержимого в желудок, провоцирующее возникновение рвоты, характеризующейся специфическим запахом рвотных масс.
• На фоне полного отсутствия стула наблюдается активное отхождение газов, вопреки которому живот больного вспучивается, становясь асимметричным. Во время физикального осмотра больного специалист, проводящий пальпацию живота, может выявить наличие аномально мягких участков.

Состояние больных с некрозом, спровоцированным воздействием патогенных микроорганизмов или нарушением кровообращения, резко осложняется при присоединении клинических проявлений перитонита:

• окраска кожных покровов приобретает сероватый оттенок;
• наблюдается падение артериального давления;
• частота сердечных сокращений увеличивается (развивается тахикардия).

В развитии кишечного некроза выделяют стадии:

• Преднекроза, характеризующегося наличием изменений в тканях, носящих обратимый характер.
• Гибели тканей. Патология, вступившая в этот этап развития, сопровождается гибелью пораженных клеток; пострадавшие участки кишечника изменяют свою окраску.
• Распада тканей.
• Диагностика некроза кишечника начинается с тщательного сбора анамнеза, включающего исследование характера каловых масс, выяснение частоты испражнений, установление факторов, способствующих повышенному газообразованию и вздутию живота, уточнение характера абдоминальных болей и частоты их возникновения.
• В ходе физикального обследования пациента, предусматривающего обязательную пальпацию живота, в месте локализации некротической зоны гастроэнтеролог может обнаружить болезненный участок, не имеющий четких границ.

Отвар из подорожника

Подорожник — доступное лекарственное растение, которое обладает:

• антибактериальным и противовоспалительным действием;
• противоопухолевым эффектом;
• обезболивающими свойствами.

Для приготовления отвара требуется:

1. Высыпать 2 ст.л. листьев в небольшую емкость для подогрева.
2. Залить их 250 мл горячей воды.
3. Варить на водяной бане около 30 мин. под крышкой.

Употреблять напиток рекомендуется по 0,5 стакана после еды 3 раза в день.

Плоды шиповника содержат много витаминов, каротина и органических кислот. Благодаря своему составу, шиповник обладает укрепляющими и вяжущими свойствами, что обуславливает его использование при лечении кишечника. Настои из этого растения активно способствуют устранению тошноты и рвоты.

Готовят их просто:

• 20-25 сухих ягод измельчают и засыпают в небольшую кастрюлю.
• Далее смесь заливают 350 мл кипятка.
• Настаивают в течении 3-4 часов.
• Сцеживают и употребляют настой 1-2 раза в сутки.

Отвары и настои из шиповника употребляют и при присутствии крови в каловых массах. В период ремиссии заболеваний сигмовидной кишки концентрацию ягод можно усилить.

Диагностика

• Диагностика некроза кишечника начинается с тщательного сбора анамнеза, включающего исследование характера каловых масс, выяснение частоты испражнений, установление факторов, способствующих повышенному газообразованию и вздутию живота, уточнение характера абдоминальных болей и частоты их возникновения.
• В ходе физикального обследования пациента, предусматривающего обязательную пальпацию живота, в месте локализации некротической зоны гастроэнтеролог может обнаружить болезненный участок, не имеющий четких границ.

Лабораторное исследование крови малопригодно для скрининга и ранней диагностики некроза кишечника, поскольку клинически значимые изменения начинают появляться лишь при некротизации тканей.

Тем не менее, диагностическое обследование пациента предусматривает выполнение:

• Общего анализа крови. На начальном этапе патологии он может быть в пределах нормы. В финальных стадиях некроза кишечника он укажет на наличие лейкоцитоза и высокую скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
• Биохимического анализа крови.
• Коагулограммы – особого исследования свертывающей системы крови. На наличие острой ишемии кишечника может указывать повышенный уровень Д-димера – незначительного фрагмента белка, образующегося в результате распада фибрина и находящегося в крови после разрушения тромбов.

Для постановки безошибочного диагноза необходим целый комплекс инструментальных исследований, требующий проведения:

• Рентгенографии. Данная процедура наиболее информативна на второй и третьей стадии некроза кишечника, в то время как на начальной стадии патология, даже сопровождающаяся ярко выраженной клинической симптоматикой, не всегда поддается выявлению.
• Радиоизотопного сканирования, назначаемого в случаях, когда рентгенография не дала никаких результатов. Перед выполнением процедуры в организм пациента внутривенно вводят препарат, содержащий радиоактивное вещество – изотоп технеция. Через несколько часов регистрируют зоны радиоактивности, возникшие в организме пациента. Участок кишечника, пораженный некротическим процессом и потому лишенный циркуляции крови, на снимке будет выглядеть как «холодное» пятно.
• Ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии – компьютерных процедур, предусматривающих введение в кровоток особым образом подкрашенного вещества и выполнение снимков при помощи компьютерного или магнитно-резонансного томографа. Данные диагностические процедуры позволяют выявить проблемные участки кишечника, имеющие закупоренные сосуды.
• Допплерографии – ультразвукового исследования, выполняемого с помощью аппарата Доплера, позволяющего установить скорость кровотока в артериях кишечника и на основании полученных данных выявить возможные нарушения в кровоснабжении любого отдела толстой или тонкой кишки на самых ранних стадиях патологии.
• Контрастной рентгенографии, с помощью которой выявляют ширину просветов кровеносных сосудов кишечника. Перед выполнением рентгенограмм контрастное вещество вводят внутривенно.
• Диагностической лапароскопии кишечника – оперативной методики исследования, позволяющей специалисту оценить состояние этого органа, не прибегая к выполнению больших разрезов передней стенки живота. В брюшной стенке пациента с помощью тонкой трубки (троакара) делают три небольших прокола. Через один троакар вводят трубку телескопа, оснащенного источником света и миниатюрной видеокамерой, подключенной к монитору с большим увеличением. Благодаря этим приборам врач может видеть исследуемый орган и контролировать ход выполняемых манипуляций. Два других троакара необходимы для введения специальных инструментов (манипуляторов). В ходе лапароскопии может быть выполнена биопсия и пункция кишечных сосудов. Образцы тканей подвергают дальнейшему гистологическому исследованию.
• Колоноскопии – эндоскопического исследования толстого кишечника, осуществляемого с помощью оптического зонда или специального прибора – гибкого и мягкого фиброколоноскопа. Благодаря значительной (до 160 см) длине его трубки, врач-эндоскопист может обследовать толстую кишку на всем ее протяжении. Фиброколоноскоп имеет источник холодного света (не обжигающий слизистые оболочки кишечника в ходе выполнения процедуры) и портативную оптическую систему, передающую многократно увеличенное изображение на специальный экран, позволяющее специалисту осуществлять любые действия под контролем зрения. Учитывая значительную болезненность процедуры, ее проводят под местным обезболиванием, применяя дикаиновую мазь и специальные гели, содержащие лидокаин: Луан, Ксилокаин, Катеджель и др.
• В практику многих современных клиник в последнее время прочно вошло исследование, именуемое «диагностической операцией». Обнаружив в ходе его выполнения некротизированные ткани, специалист приступает к немедленному их удалению.

Прогноз

Прогноз при некрозе кишечника зависит от своевременности обращения больного за медицинской помощью. На первой стадии болезни выздоровление достигается в подавляющем большинстве случаев. Обращаемость пациентов на этом этапе заболевания минимальная.

Хирургическое лечение некроза кишки не гарантирует выздоровление. Только 50% пациентов удается после оперативного вмешательства вернуться в привычный ритм жизни. Треть из них имеет послеоперационные осложнения: спайки, нагноение, кровотечение.

Лечение

Врач, занимающийся лечением некроза, в первую очередь учтет:

• разновидность и форму патологии;
• стадию недуга;
• наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Полное исцеление больного, страдающего некрозом кишечника, способное привести к восстановлению утраченного здоровья, вполне возможно, но для этого заболевание должно быть выявлено на одной из ранних стадий.

Существуют разные методики лечения этой серьезной патологии, выбор которых зависит от предпочтений лечащего специалиста. Вне зависимости от этиологии возникновения кишечного некроза страдающий им больной должен быть незамедлительно госпитализирован в хирургический стационар.

Помещенный в клинику пациент первым делом проходит через процедуру обзорной рентгенографии брюшной полости или рентгеноконтрастную ирригографию (для ее осуществления рентгеноконтрастное вещество – взвесь сульфата бария – вводится в его организм при помощи клизмы).

Отсутствие симптоматики воспаления брюшины (перитонита) является основанием для начала консервативного лечения, проводимого под руководством хирурга. Консервативная терапия предусматривает введение в организм больного:

• электролитов;
• белковых растворов;
• антибиотиков, предотвращающих активное размножение гнилостных бактерий;
• антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови), препятствующих тромбозу кровеносных сосудов.

Одновременно с медикаментозным лечением осуществляют промывание всех (и верхних, и нижних) отделов пищеварительного тракта при помощи специальных зондов.

Чтобы снизить нагрузку на пораженные участки, осуществляют интубацию (зондирование) кишечника – процедуру, в ходе которой в просвет кишечника вводят тонкую трубку, предназначенную для отсасывания содержимого из растянутой и переполненной кишки.

В тонкий кишечник трубку вводят через:

• нос;
• рот;
• гастростому (искусственно сформированное отверстие в передней стенке живота и желудке);
• илеостому (выведенную и закрепленную хирургическим способом на передней стенке живота тонкую кишку).

Интубацию толстого кишечника осуществляют через анальный канал или через колостому (противоестественный задний проход, созданный путем выведения конца сигмовидной или ободочной кишки на брюшную стенку).

Большое значение уделяется дезинтоксикации организма и устранению последствий его обезвоживания.

Если консервативное лечение не дало ожидаемого результата, больному выполняют резекцию – хирургическую операцию по удалению части кишечника, пораженной некрозом. В ходе резекции может быть удалена и отдельная омертвевшая петля, и целый отдел тонкой или толстой кишки.

Резекция тонкого кишечника относится к категории редких оперативных вмешательств, необходимых в случаях, когда некроз является следствием кишечной непроходимости или сращения стенок этого органа.

Резекция толстого кишечника может потребовать наложения колостомы – искусственного заднего прохода, необходимого для выхода каловых масс.

Во время длительного послеоперационного периода больному назначают курс антибиотиков и детоксикационную терапию, а также осуществляют коррекцию вероятных нарушений пищеварения.

Полипы

Полипы — опухолевидные наросты на слизистой кишки часто поражающие именно сигмовидный отдел. Полипы имеют разную структуру и форму. В большинстве случаев, такие наросты поддаются лечению или хирургическому вмешательству. Исход терапии благоприятный. Признаки образования полипов проявляются только в острой стадии, когда полипы мешают нормальному прохождению кала.

Больные отмечают:

• запоры и поносы;
• примеси крови в каловых массах;
• большое количество слизи в испражнениях.

Помимо этого наблюдаются боли в левой части брюшной полости. При неадекватной терапии, полипы могут превращаться в раковые образования.

Особенности реабилитации

После резекции назначается внутривенное питание в первые сутки – двое. Затем — жидкая пища. Постепенно пациента переводят на дробное питание (6-8 приемов). Пища в основном белковая. Но предпочтение отдается растительным и молочным продуктам.

Диета зависит от масштабности воздействия. Но в любом случае, пищеварительному тракту придется перестраиваться на новый режим работы.

Допустим прием обезболивающих. После малоинвазивной хирургии – таблетки Диклофенак. После резекции первые двое суток — наркотические внутримышечно (Дроперидол), затем – Кеторолак. Длительность зависит от состояния пациента.

Для предупреждения рецидивов важно свести к минимум употребление сладостей

Показана дыхательная и лечебная гимнастика, ранняя активность, физиопроцедуры (лечением токами и теплом, лазером). Важно следить за гигиеной швов во избежание заражения и спаек. Продолжительность реабилитации зависит от масштабности операции и исходного состояния пациента.

Для предотвращения рецидива рекомендуется избегать стрессов и сменить рацион питания. Нужно исключить грубую пищу, не допускать избытка клетчатки, жирных и жареных блюд, алкоголя, десертов.

Специфической профилактики не существует. Важно придерживаться рационального питания и активного здорового образа жизни. Своевременно обращаться в больницу, следовать назначениям врача, следить за хроническими сердечно-сосудистыми и гастроэнтерологическими патологиями.

При раннем диагностировании и лечении заболевания пациент имеет большие шансы на выздоровление