ГЛАВА 37. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

Рубец на матке после кесарева: что это такое, как выглядит

Рубец на матке после кесарева – это результат заживления разреза, выглядит вначале тонким, потом утолщается. Состоит из волокон соединительной ткани (рубцовой) и мышечных клеток. Вне беременности чаще всего ничем себя не проявляет, но при растяжении маточной полости и в родах может разрываться с кровотечением и нарушением родовой деятельности.

Причины появления

Основные причины появления рубца на матке указаны в таблице.

Как выглядит

Вначале рубец выглядит в виде широкой отечной полосы красного цвета, потом он темнеет. При заживлении на месте разреза видна тонкая полоска уплотненной ткани с ребристой поверхностью, так как первой в ране формируется соединительная ткань. Она жесткая, плохо растягивается, недостаточно сокращается.

Этот период в норме продолжается до полугода. Затем постепенно начинают врастать сосуды, нервные окончания и образуются новые мышечные волокна. Только с их появлением рубец становится одновременно и прочным, и растяжимым. Полное завершение рубцевания можно ожидать к концу 16-18 месяца.

Метропластика в широком смысле слова представляет собой реконструктивно-восстановительную операцию на матке, заключающуюся в устранении некоторых врожденных или приобретенных нарушений анатомического строения органа в целях восстановления его детородной функции. Нас же интересует метропластика при несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение, которая заключается в иссечении старого несостоятельного рубца вне беременности и восстановлении целостности стенки матки.

Существует несколько способов проведения метропалстики: трансабдоминально — через переднюю брюшную стенку (лапаротомно или лапароскопически) — и трансвагинально (через влагалище). Каждый из способов имеет свои показания и противопоказания.

Безусловно, лапароскопическая метропластика — наиболее распространенный и наименее травматичный метод. Иссечение несостоятельного рубца проводится под общим обезболиванием, через небольшие (от 5 до 10 мм) проколы на передней брюшной стенке в стандартных точках. Послеоперационный период, как правило, составляет 2-3 суток, и при удовлетворительном состоянии пациентки выписываются домой.

Конечно, задача любого врача — сохранение здоровья и жизни пациента, а в случае акушера-гинеколога речь идёт о двух пациентах. Ведение родов через естественные родовые пути, при отсутствии показаний к кесареву сечению, — оптимально для достижения поставленных целей. Правильная диагностика несостоятельности рубца на матке и вовремя проведённая её коррекция — верный шаг на пути к здоровой беременности и счастливому материнству.

Диагностика

Наличие рубцов в шеечном канале предполагается по имеющимся в анамнезе сведениям о сложных родах, ранее проведенных инвазивных манипуляций.

Подтверждение подозрений проводится следующими диагностическими методами:

• Гинекологическим осмотром – процедура показывает нестандартное расширение цервикального канала, разрывы, признаки выворота слизистой шейки. Влагалищное обследование позволяет ввести пальцы в наружный зев.
• Кольпоскопией – при помощи микроскопа специалист изучает характер возникших изменений на поверхности маточной шейки и в цервикальном канале.
• Цитоморфологическим изучением – оценка забранного материала показывает состояние клеточных структур, позволяет выявить перерождение структур.
• Лабораторным исследованием – определение специфического и неспецифического контрагента назначается при воспалениях. Для выявления патогенной микрофлоры используют серологию, ПЦР, бактериологический посев.

Осложнения основного заболевания требуют дополнительной консультации онколога, венеролога.

Преимущества лапароскопической реконструктивной метропластики

• Малотравматичность — благодаря использованию видеоэндоскопического оборудования иссекается только рубец, окружающие его ткани затрагиваются минимально
• Отсутствие кровопотери
• Надежное ушивание — благодаря используемой авторской методике в дальнейшем становятся возможными беременность и роды естественным путем
• Использование противоспаечных барьеров при операции на рубце матки снижен риск образования спаек
• Короткий период реабилитации и минимальный срок госпитализации
• Быстрое восстановление после
• Отличный косметический результат — на коже остаются лишь три малозаметных следа.

• В нашем Центре оперативной гинекологии ежегодно проводится около 40 мастер-классов по проведению лапароскопических операций, клиника имеет более 40 патентов на проведение бескровных вмешательств.
• Некоторые специалисты нашей клиники провели более 3700 малотравматичных операций на матке, в том числе вмешательства по лечению несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения.
• Некоторые гинекологические вмешательства можно сделать лишь в 2-3 российских клиниках, в том числе и у нас.
• Благодаря использованию современных технологий более 600 наших пациенток смогли родить ребенка, несмотря на диагностированное ранее бесплодие.
• Мы проводим около 120 операций в месяц, при этом тактика лечения каждой пациентке подбирается только индивидуально.
• Нами накоплен огромный опыт в проведении симультанных операций. При наличии нескольких заболеваний, требующих оперативного лечения, существует возможность проведения одновременной операции, позволяющей избавиться сразу от 3-4 патологий.
• При проведении операции используется оборудование, инструменты и шовный материал последнего поколения производства известных компаний, что позволяет провести хирургическое вмешательство быстро, качественно и надежно. В протокол операций, выполняемых в нашей клинике, входит также использование противоспаечных барьеров, которые снижают риск образования спаек, что благотворно влияет на фертильность женщины в дальнейшем.

Методики лечения

Вылечить деформацию лекарственными препаратами невозможно. Бессильными будут и народные средства. Единственным эффективным способом является оперативное вмешательство. Его методика выбирается в соответствии с индивидуальными характеристиками пациентки и представляет собой:

• Конизацию;
• Реконструкционную пластику;
• Лазерную коррекцию;
• Радиоволны;
• Ультразвуковую хирургию.

При незначительном повреждении эпителиальной ткани используют вапоризацию, криодеструкцию или дерматокоагуляцию.

Деформационные изменения маточной шейки приводят к физиологическим отклонениям в цервикальном и вагинальном канале. Патологический процесс встречается редко, по сравнению с эрозиями и лейкоплакией. Заболевание может стать причиной развития раковых поражений тканей, угрозы жизни больной.

Виды рубцов на шейке и теле матки, их классификация

Классификация рубцов на теле и шейке матки проводится по критериям:

• состоятельности (несостоятельный и состоятельный);
• направлению (продольный и поперечный);
• однородности (неоднородной и однородной структуры).

Несостоятельный

Несостоятельный маточный рубец означает, что беременность опасна для женщины и плода, так как при растяжении матки он может разорваться.

К известным причинам, почему даже через 2 года у женщины его могут обнаружить, относятся:

• перенесенные хронические воспалительные процессы любой локализации;
• эндометрит после кесарева сечения (в том числе и малосимптомный);
• долгий период после отхождения вод до начала родов;
• расхождение швов на коже (поднятие тяжести, физические нагрузки, половая активность ранее рекомендованного срока);
• выскабливание полости матки (хирургический аборт) до завершения срока рубцевания (особенно опасно до 1 года);
• новая беременность в период до 2 лет после кесарева.

Несостоятельный рубец на матке после кесарева на УЗИ
При неполноценном рубце в период беременности возможна угроза прерывания, женщин отмечают болезненность внизу живота, нередко нарушается и внутриутробное развитие плода.

Состоятельный

Рубец считают состоятельным при преобладании в нем мышечной ткани (85% и более) и небольшом количестве волокон соединительной ткани (до 15%).

Он характеризуется:

• ровными и четкими контурами;
• однородной структурой;
• толщина находится в диапазоне 3-5 мм;
• расположение клеток матки правильное;
• есть достаточное кровоснабжение.

При состоятельном рубце беременность протекает обычно, так как матка хорошо растягивается, а при родах его прочность защищает орган от разрыва. Полностью сформированный рубец появляется не ранее, чем через 16 месяцев после кесарева. Во многом этот промежуток времени определяется общим состоянием здоровья женщины, наличием болезней сердца, обмена (например, сахарный диабет тормозит заживление ран).

Поперечный и продольный рубец отражают направление разреза при кесаревом сечении. Первый располагается в нижней трети живота и является оптимальным вариантом операции.

Он выполняется в 95% случаев, так как:

• заживление проходит быстрее и реже сопровождается осложнениями;
• края аккуратные и ровные, сопоставимы по толщине;
• дает возможность провести следующие естественные роды через влагалище.

Продольный и поперечный рубец
Продольный рубец после кесарева сечения проходит по телу (корпоральный) или среднему и нижнему сегменту матки (истмико-корпоральный). Он больше поперечного по протяженности, восстановление длительное, есть риски инфицирования, но он быстрее по времени выполнения. Поэтому такой способ выбирают, когда перед или уже в процессе родов возникли осложнения, угрожающие жизни матери или плода.

Отсчет времени идет на минуты при кровотечении, прекращении сердцебиения плода, обвитии пуповины.

По признаку однородности матка в области рубца может быть однородной и неоднородной, в последнем случае есть риск наличия большого процента соединительной ткани, так как она плотнее, или ниш, заполненных жидкостью. Все это характеризует несостоятельность шрама и оценивается при проведении УЗИ. Полностью однородная структура практически не встречается после кесарева сечения, допускается ее умеренная и очаговая неоднородность.

Чтобы предупредить формирование слабого рубца на матке после кесарева, необходимо:

• соблюдение рекомендаций врача по ограничению подъема тяжести, физическим нагрузкам и срокам возобновления сексуальных контактов;
• раннее обращение к врачу для контроля заживления матки (не позже, чем через месяц после операции, потом каждые полгода);
• тщательная контрацепция в первые два года, использование надежных методов – спираль или гормональные таблетки.

При наступлении повторной беременности важна постановка с первых дней на учет и регулярное посещение гинеколога, прохождение УЗИ.

Механизм развития патологии

Клетки цилиндрического эпителия, из которых состоит нижняя область цервикального канала, постоянно вырабатывают слизистый секрет. При наличии провоцирующих факторов – травматических повреждениях и гормональном дисбалансе – щелочной баланс среды нарушается, и слизистая опускается гораздо менее щелочную, а более кислую среду вагины.

Изменение кислотности вызывают воспалительные процессы, следствием которых является нарушение трофики тканей цервикального канала. Матка выворачивается слизистой оболочкой в область влагалища и образуются влагалищно-шеечные свищи.

Возникают и другие болезненные состояния:

• эндометриты;
• цервициты;
• эндоцервициты.

Это приводит к появлению эрозии, атрофии эпителия, ороговению клеток, выстилающих цервикальный канал, может стать коварным толчком к началу раковых перерождений клеток.

Также рубцовая шейка значительно снижает качество половой жизни и уменьшает возможность зачатия, а если оно произошло, мешает выносить беременность положенный срок.

Диагностика, чтобы избежать разрыва матки по рубцу

Чтобы избежать основного осложнения – разрыва матки по рубцу, необходимо оценить его состоятельность, а для этого рекомендуется пройти обследование еще в период планирования беременности (осмотр гинеколога: УЗИ, МРТ, гистероскопия, гистерография).

Главным критерием состоятельности рубца является толщина, в норме до беременности она должна быть более 5 мм, а уже после ее наступления 3 мм считается допустимым параметром. У женщин на поздних сроках есть вероятность его истончения до 1,5-2 мм, что не препятствует проведению обычных родов. При 1 мм риск разрыва оценивают, как умеренный, и учитывают все остальные параметры (вес плода, его состояние) для выбора способа родоразрешения.

К клиническим признакам несостоятельности, которые можно обнаружить уже при гинекологическом осмотре, относятся:

• болезненность живота при пальпации (прощупывании);
• усиление боли в проекции рубца;
• углубление на стенке.

УЗИ при рубце в матке нужно в обязательном порядке пройти еще до планирования зачатия. При несостоятельной рубцовой ткани в описании будут указаны признаки:

• толщина 1-2 мм;
• неровные контуры: тонкие участки чередуются с утолщенными, прерывистость, обрыв в нижнем сегменте;
• неоднородность структуры (уплотнения и разреженная ткань);
• в стенке есть ниши, зоны истончения миометрия (мышечного слоя) и гиперэхогенные включения (плотные);
• кровоток недостаточный (низкая васкуляризация).

УЗИ диагностика рубца
В таких случаях нужно беременность отложить до тех пор, пока не произойдет самостоятельное рубцевание или будет проведена операция (метропластика).

В период вынашивания ребенка нужно делать гинекологическое УЗИ регулярно: при постановке на учет, раз в месяц для контроля в первом триместре и каждую неделю со второго. Дополнительно определяют состояние плода, кровотока в плаценте.

Магнитно-резонансная томография – это наиболее точный метод для оценки структуры рубца. Она показывает преобладание в структуре волокон соединительной или мышечной тканей. При состоятельном первые должны быть в количестве не более 15%. Проводится только до наступления беременности.

МРТ рубца на матке

Гистероскопия

Гистероскопия назначается с диагностической целью не беременным женщинам. Она подтверждает данные УЗИ и может выявить такие варианты состояния рубца:

• не визуализируется (не обнаружен) – заживление произошло в полном объеме, так как видна только мышечная ткань;
• на всем протяжении имеется не более одной трети белесоватых участков, есть сосуды, что означает состоятельность рубцовой ткани;
• втяжение в области послеоперационного шва, цвет на всем протяжении или более трети белесоватый, соседние зоны бледные (рубец несостоятельный).

Гистерография

Обследование проводится после окончания очередной менструации с контрастным веществом, которое вводят в полость матки.

Симптомы несостоятельного рубца:

• дефекты наполнения (ниши);
• контур зазубренный;
• есть участки истончения мышечной ткани.

На фото пример гистерографии матки
В области рубца оценивают толщину миометрия для определения прочности рубцовой ткани. Минимальным размером для того, чтобы женщина смогла выносить и родить ребенка, считается 3 мм, оптимальный составляет 3,5-5 мм. При этом также важно, чтобы в нижнем сегменте мышечный слой был равномерным по этому показателю.

Рубцовая деформация шейки матки

Под РДШМ подразумевается изменение формы маточной шейки, возникшее под нативным или посттравматическим влиянием, провоцирующее дисфункцию цервикального канала. У большинства пациенток клинические признаки болезни выражены незначительно.

Среднестатистические данные сообщают, что диапазон рубцовых аномалий в маточной шейке варьирует в пределах 15-55%, у женщин фертильного возраста встречается у 70%. Проблема часто регистрируется у тех, кто впервые родил после 30-летнего возраста. Замещение стандартного эпителия рубцовыми тканями возрастает у больных с цервицитом.

Заболевание повышает вероятность развития бесплодия, раковых и воспалительных недугов. В системе МКБ-10 оно получило код № 88, относится к «Другим невоспалительным болезням шейки матки».

На фото рубцовая деформация шейки матки

Часто задаваемые вопросы

• Нужна ли специальная подготовка к лапароскопической реконструктивной метропластике?

  За несколько дней до операции несостоятельности рубца на матке женщине следует по согласованию с лечащим врачом исключить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. Также нужно отказаться от продуктов, вызывающих излишнее газообразование. Метропластика проводится натощак, последний прием пищи и воды — за восемь и более часов.

• Как делают лапароскопическую реконструктивную метропластику?

  В ходе операции для исключения кровопотери атравматичными зажимами перекрывается кровоток, после чего под контролем видеоэндоскопического оборудования рубцовая ткань иссекается, при этом существует возможность визуализации границ здоровой ткани и слоев стенки матки — что позволяет проводить все манипуляции с высокой точностью. При ушивании раны используется рассасывающий шовный материал, для профилактики образования спаек применяются современные противоспаечные барьеры, что важно для сохранения репродуктивности пациентки. В заключение зажимы с сосудов удаляются, кровоток полностью восстанавливается.

• Что ожидать после проведения лапароскопической реконструктивной метропластики?

  Выделения кровянистого вида могут продолжаться до 10 дней, в первые пару дней интенсивные, они постепенно становятся незначительными. В первую неделю возможно повышение температуры до 38°С. Каждая пациентка находится под контролем персонала, за состоянием рубца наблюдают также специалисты ультразвуковой диагностики.

• Какие существуют виды реконструктивной метропластики?

  Существует несколько методов проведения операции: трансабдоминально — через переднюю брюшную стенку: вмешательство может быть проведено методом лапаротомии (открытый способ) и лапароскопии (через три небольших прокола), а также трансвагинально. Каждая методика имеет свои показания, однако лапароскопическая метропластика — наименее травматичный метод.

• Есть ли у лапароскопической реконструктивной метропластики недостатки?

  Рубец расположен в зоне с хорошим кровоснабжением, что сопровождается риском развития интраоперационного кровотечения. При развитии событий таким образом может потребоваться переход на открытый метод. Кроме того, шов формируется менее надежный. Однако благодаря использованию в нашей клинике авторской методики подобные проблемы успешно удается исключить.

• Как проходит реабилитация?

  Уже в первый день пациентка начинает подниматься с постели, на второй — разрешается легкая пища. В первые дни назначаются противовоспалительные и антибактериальные препараты. Выписка возможна на третий день. Душ разрешается на 5-7 сутки после хирургического вмешательства. Через неделю после операции проводится УЗИ, также контрольные обследования назначаются спустя 1, 3, 6 месяцев. Для лучшего восстановления пациентке назначаются гормональные препараты сроком на 3-6 месяцев. В первые 4-6 недель следует исключить физические нагрузки, привычная активность возможна через 1,5-2 месяца. В течение первого месяца также рекомендуется отказаться от половых отношений и посещения бассейна. Беременность лучше планировать не раньше, чем через 6-8 месяцев после окончания лечения.