Почему возникает резус-конфликт при первой или второй беременности

Все статьи автора

Автор статьи: Екатерина Сергеевна Чураева

Практикующий врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

Женщины слышали, что при беременности бывает конфликт по резусу, если у отца ребенка другая кровь.

Большинство знает, что это опасное состояние, но мало кто понимает из-за чего оно возникает. Отсутствие необходимой информации о том, что такое резус-конфликт, нередко приводит к ненужным для беременной волнениям.

Разберемся с резус-фактором

Известно, что человеческая кровь состоит из красных кровяных телец или эритроцитов, которые в ответе за перенос кислорода, белых кровяных телец – лейкоцитов, стоящих на страже здоровья организма, тромбоцитов, которые отвечают за свертываемость крови и многих других клеток и систем.

Резус-фактор – это D-белок, являющийся антигеном и локализующийся на поверхности эритроцитов. У значительной части людей резус-фактор имеется, тогда их кровь называется резус-положительной. Например:

• среди европейцев насчитывается 85% резус-положительных людей
• тогда как у африканцев эта цифра возрастает до 93%
• у азиатов до 99%

Если же D-белок не обнаруживается, то такие люди называются резус-отрицательными. Резус-фактор обусловлен генетически, так же, как цвет волос или глаз, сохраняется на всю жизнь и не изменяется. Никакой пользы или вреда наличие, либо отсутствие резусного фактора не несет, это просто характерная особенность каждого человека.

Резус-несовместимость

Резус-конфликт проявляется только при условиях:

• у женщины кровь резус-отрицательная (Rh-);
• плод унаследовал Rh+ кровь отца.

Важно! Резус-сенсибилизация возникает чаще, если партнеры имеют совместимую или одногруппную кровь.

Так как большинство населения (85%) имеет Rh+, вероятность развития конфликта по резус-принадлежности слишком мала — всего 0,8%. Однако именно резус-сенсибилизации уделяется большое внимание, так как иммунологический конфликт чреват серьезными последствиями для плода.

Белок, присутствующий на поверхности эритроцитов резус-положительной крови, распознается иммунными клетками женщины как чужеродный и запускает механизм иммунной борьбы с ним. Иммунная система женщины, впервые сталкиваясь с резус-положительными эритроцитами, синтезирует специфические антитела IgM. При первой беременности довольно крупные белковые образования попадают в кровь плода лишь в малых количествах, поэтому вероятность иммунологической несовместимости составляет всего 10%. Однако при последующих беременностях шансы развития резус-несовместимости матери и ребенка значительно возрастают.

При повторном контакте вырабатываются меньшие по размеру антитела IgG, которые с легкостью проникают сквозь плаценту в кровь плода, активируя процесс гемолиза (разрушения эритроцитов) и накопления билирубина (вещества, появляющегося в результате распада гемоглобина).

А что же это – резус-конфликт?

Нажмите для увеличения

Становится понятным, что беременность с резус-конфликтом возникает в ситуациях, когда кровь матери резус-отрицательная, а у отца, напротив, резус-положительная, и будущий ребенок наследует резус-фактор от него.

Однако, данная ситуация возникает не более, чем в 60% случаев, а уж на возникновение резус-конфликта приходится всего 1,5 %. Механизм резус-конфликта в период ожидания рождения малыша состоит в том, что эритроциты крови плода, которые несут на себе D-антиген, встречаются с красными кровяными тельцами резус-отрицательной беременной и слипаются между собой, то есть происходит агглютинация.

Для предупреждения слипания включается иммунитет матери, иммунная система начинает усиленно синтезировать антитела, которые связываются с антигеном – резус-фактором и предупреждают слипание. Данные антитела или иммуноглобулины могут быть двух типов, как IgM, так и IgG.

• Резус-конфликт при первой беременности

Он почти никогда не возникает, что обусловлено выработкой иммуноглобулинов первого типа. IgM имеют очень крупные размеры, и не могут проникнуть через плаценту, чтобы попасть в кровоток плода. А для того, чтобы эритроциты будущего ребенка и антитела встретились, им надо «столкнуться» в промежутке между маточной стенкой и плацентой. Первая беременность почти полностью исключает подобную ситуацию, что и предупреждает развитие резус-конфликтной ситуации.

• Если же женщина беременеет повторно резус-положительным плодом

В этом случае его эритроциты, проникая в сосудистую систему матери, «запускают» иммунный ответ, в ходе которого начинают вырабатываться IgG. Размеры этих антител небольшие, они легко преодолевают плацентарный барьер, проникают в кровоток малыша, где начинают разрушать его эритроциты, то есть вызывают гемолиз.

В процессе разрушения красных кровеносных телец плода из них образуется билирубин, который в значительных количествах является отравляющим веществом для ребенка. Избыточное образование билирубина и его действие способствует развитию такой грозной патологии, как гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Проявляется ли какими-то симптомами?

Узнав, чем опасен конфликт резуса для младенца, будущая мама хочет своевременно заметить развивающиеся отклонения. Но видимые симптомы резус-конфликта при беременности не появляются. Несмотря на то, что в организме активно вырабатываются иммунокомплексы, женщина не испытывает недомогания.

Признаки конфликта по резусу плода на УЗИ:

• спленомегалия;
• увеличение печени;
• расширение пуповинной вены;
• вздутие живота;
• утолщение плаценты.

У женщины выявляется многоводие, а анализ крови показывает наличие характерных иммунных комплексов.

При второй и последующих беременностях, когда титры антител высокие, у женщины появляются симптомы гестоза:

• отеки;
• скачки АД;
• головокружения при резкой перемене положения тела.

Женщине не стоит ориентироваться на свое самочувствие при беременности для определения конфликта по резусу. Большинство будущих мам чувствуют себя хорошо, но отмечают при этом, что снижена внутриутробная активность плода. Если есть риск развития несовместимости групп или резусов, нужно своевременно проходить обследование. Это позволит выносить здорового ребенка.

Признаки гестоза

Что ведет к резус-конфликту?

Для развития резус-конфликта нужно два условия:

• Во-первых, плод должен обладать резус-положительной кровью, а значит унаследовать ее отца с положительным резусом
• Во-вторых, кровь матери должна быть сенсибилизирована, то есть иметь антитела к D-белку.

В основном выработка антител обусловлена предыдущими беременностями, не важно, как они закончились. Главное, что была встреча материнской крови и крови плода, после которой выработались антитела IgM. Это могли быть:

• предыдущие роды (в процессе изгнания плода контакта с его кровью не избежать женщине)
• кесарево сечение
• эктопическая беременность
• искусственное прерывание беременности (независимо от способа, и хирургический, и медицинский аборт одинаково опасны)
• самопроизвольный выкидыш
• преждевременная отслойка плаценты
• отделение плаценты рукой.

Возможна выработка антител и после выполнения инвазивных процедур в период вынашивания плода, например, после кордоцентеза или амниоцентеза. И не исключается такая причина, хотя это скорее нонсенс, как трансфузия резус-положительной крови женщине в прошлом, которая имеет резус-отрицательный фактор.

Немаловажное значение имеют и заболевания женщины, которая носит малыша. Гестоз при беременности, сахарный диабет, ОРВИ и грипп повреждают ворсины, а, следовательно, и сосуды хориона, и кровь матери и будущего малыша смешиваются.

Но следует знать, что кроветворение у плода начинает формироваться с 8 недели эмбриогенеза, а это значит, что аборты, произведенные до 7 недель, безопасны в плане развития резус-конфликтной ситуации в будущем.

Антитела при беременности: причины их появления

Содержание
Возникновение иммунологического конфликта между матерью и ребенком обусловлено несовместимостью по резусу или группе крови и выработкой в женском организме специфических антител.

АВ0-несовместимость

Несовместимость по групповой принадлежности возникает в случаях, когда:

• у матери I группа, а у партнера IV группа (несовместимость возникает всегда);
• у матери II, а у отца IV группа (вероятность несовместимости— 66%);
• у матери III, а у отца IV группа (вероятность — 66%);
• у матери I группа, а у отца II или III (вероятность несовместимости — 50%);
• у матери II группа, а у отца III (вероятность — 50%);
• у матери III группа, а у отца II (вероятность — 25%).

В крови женщины присутствуют изогемагглютинины к эритроцитарным антигенам другой группы. Наличие этих веществ и предполагает возникновение несовместимости. При других комбинациях системы АВ0 у будущих родителей несовместимость не возникает.

Иногда антитела появляются еще до наступления беременности. Их выработка активизируется при переливании несовместимой по системе АВ0 (группе) крови или донорской сыворотки, вакцинации. АВ0-несовместимость партнеров может возникнуть, если в анамнезе присутствуют данные:

• привычный выкидыш;
• недонашивание беременности, искусственное ее прерывание на поздних сроках;
• внутриутробная гибель плода;
• кесарево сечение и осложненные роды (ручное отделение плаценты, преждевременная ее отслойка).

Проявления резус-конфликта

Внешних, то есть видимых проявлений резус-конфликта не существует. Несовместимость материнской и плодовой крови ни коим образом не отражается на состоянии беременной. Как было описано выше, «созревает» резус-конфликт при второй беременности, а с каждой последующей риск возникновения данного состояния возрастает.

Несовместимость крови ребенка и будущей матери по резус-фактору весьма неблагоприятно отражается на его состоянии и здоровье в будущем. Чтобы узнать, какой разрушительный урон нанес малышу резус-конфликт, проводят УЗИ плода. Во время ультразвукового исследования хорошо визуализируются следующие признаки:

• контур головки становится двойным, что свидетельствует об отеке
• плацента и пупочная вена отекают и увеличиваются в диаметре
• в брюшной полости, сердечной сумке и в грудной клетке скапливается жидкость
• размеры живота плода превышают норму
• развивается спленогепатомегалия (увеличение в размерах печени и селезенки), сердце плода больше нормы
• малыш в матке занимает определенную позицию, при которой ножки разведены из-за большого живота – это называется «поза Будды»

Все перечисленные ультразвуковые признаки свидетельствуют о развитии гемолитической болезни плода, а после рождения она будет называться гемолитической болезнью новорожденного. Данная патология имеет три формы:

• желтушную
• отечную
• и анемическую

Самой неблагоприятной и тяжелой является отечная форма. Желтушная форма занимает второе место по тяжести. Ребенок, у которого высокие показатели билирубина в кровотоке после рождения очень вялый, апатичный, отличается плохим аппетитом, постоянно срыгивает (см. причины срыгивания у новорожденного), имеет сниженные рефлексы, у него нередки судороги и рвота.

Билирубиновая интоксикация негативно воздействует на ребенка еще внутриутробно, и чревата развитием умственной и психической неполноценности. При анемической форме у плода наличествует недостаток эритроцитов, что вызывает его кислородное голодание (гипоксию) и в большом количестве в крови присутствуют незрелые красные кровяные тельца (эритробласты, ретикулоциты).

Какими последствиями опасно для ребенка?

Конфликт резус-факторов сопровождается гемолизом эритроцитов. Красные клетки крови отвечают за транспорт полезных веществ. При разрушении у плода появляется:

• кислородное голодание;
• отставание в развитии из-за недостатка поступления питательных веществ;
• нарушение формирования органов.

В тяжелых случаях ребенок погибает, а беременность замирает или происходит выкидыш. Почему не получается забеременеть – прочтете здесь.

Последствия резусного конфликта для ребенка сохраняются и после рождения. Материнские иммунокомплексы некоторое время циркулируют в кровеносном русле младенца, из-за чего развивается гемолитическая болезнь новорожденных. Гемолиз может провоцировать разные осложнения.

• повышается билирубиновый уровень;
• развивается гипоксия (из-за разрушения эритроцитарных клеток);
• появляется отечность.

Больше всего от повышенного скопления билирубина страдает сердце, печень, почки и нервная ткань.

Последствия конфликта резусов при беременности для грудничка тяжелые. При выраженном гемолизе новорожденный может погибнуть от гипоксии или внутренних отеков. Выявляют 3 формы гемолитического поражения у новорожденного:

1. Отечная. Возникает, когда иммунокомплексы начинают синтезироваться рано. Бывает при частых беременностях. При патологии повышена проницаемость сосудистой стенки и из кровеносного русло в окружающие ткани выходит жидкость и белковые соединения. Скопление жидкого секрета приводит к отечности внутренних органов.
2. Анемичная. Снижение эритроцитарных клеток приводит к ухудшению снабжения тканей кислородом. У младенца бледная кожа, развивается тахикардия. Ребенок вялый, плохо сосет.
3. Желтушная. Из-за повышенного билирубина кожные покровы желтеют, появляется гепатоспленомегалия. При тяжелом течении развивается билирубиновая энцефалопатия. Поражение центральной нервной системы сопровождается повышением тонуса мышц и угнетением рефлексов, возможны судороги.

Отечность внутренних органов считается самой опасной формой. Из-за отека увеличивается печень, селезенка и кишечник. Младенцы погибают при родах или спустя несколько часов после рождения. При умеренном билирубиновом повышении прогноз благоприятен: желтушность проходит, а печень и селезенка постепенно приходят в норму.

Диагностика и динамический контроль

В диагностике описываемой патологии большое значение имеет ранняя явка женщины в женскую консультацию, особенно, если беременность вторая, третья и так далее и у беременной в прошлом диагностировалась либо сенсибилизация антителами, либо, что гораздо неблагоприятней, гемолитическая болезнь плода/новорожденного в анамнезе.

• При постановке на диспансерный учет всем беременным без исключения определяют группу крови и резус-принадлежность.
• Если у матери диагностируются резус-отрицательная кровь, в этом случае показано определение группы и резус-фактора у отца.
• При наличии у него положительного резус-фактора женщине до 20 недель беременности каждые 28 дней назначают анализы на титр антител.
• При этом важно определить вид иммуноглобулинов (IgM либо IgG).
• После того, как беременность перевалила на вторую половину (после 20 недель) женщину направляют наблюдаться в специализированный центр.
• После 32 недель анализ крови на титр антител проводят каждые 14 дней, а после 35 каждые 7 дней.
• Прогноз зависит от срока гестации (см. калькулятор расчета срока беременности), в котором были обнаружены антитела. Он тем неблагоприятней, чем раньше были диагностированы иммуноглобулины к резус-фактору.

При обнаружении антител, тем более, если беременность вторая и шансы возникновения резус-конфликта возрастают, оценивают состояние плода, которая проводится как неинвазивными, так и инвазивными методами.

Профилактика

В женской консультации определяют группу не только матери, но и отца. При выявлении возможной несовместимости женщине рассказывают, как проявляется конфликт по резусу у ребенка и есть ли необходимость в выполнении профилактических мероприятий.

Профилактика резус-конфликта при беременности заключается в следующем:

1. Проверка на антитела. Первый анализ берут, когда женщина становится на учет по беременности. Повторяют исследование на 18-20 неделе, а далее анализ делают ежемесячно до 32 недели. Анализ до рождения младенца проводится каждые 2 недели.
2. Введение антирезусного иммуноглобулина. Сыворотка разрушает попавшие в кровоток от ребенка эритроциты и синтез антител прекращается. Инъекцию делают на 28 неделе и повторно (если есть показания) на 32 неделе.
3. Стационарное лечение. При выявлении конфликта по резусу женщину отправляют на сохранение на любом сроке беременности. В стационарных условиях беременную обследуют и подбирают терапию для снижения риска нарушения развития плода.

Сразу после родоразрешения у новорожденного определяют группу и Rh. Если они отличаются от материнских, то для профилактики резусной несовместимости при повторной беременности женщине в течение 3 дней после родов ставят антирезусную вакцину, уничтожающую оставшиеся в кровеносном русле эритроциты плода. Это предотвратит выработку иммунокомплексов и снизит вероятность конфликта по резусу при последующей беременности. Аналогичную профилактику делают после аборта или выкидыша.

Неинвазивные способы определения состояния будущего малыша:

• УЗИ

УЗИ следует проводить на сроках гестации 18, 24 – 26, 30 – 32, 34 – 36 недель и накануне родов. Определяются позиция ребенка, отечность тканей, расширенные пупочные вены, как растет и развивается малыш.

• Допплерометрия

Оценивается скорость кровотока в плацентарных сосудах и у будущего ребенка.

• Кардиотокография (КТГ)

Позволяет определить, в каком состоянии находятся сердце и сосуды система у плода и диагностировать наличие нехватки кислорода (гипоксии).

Диагностика

Проверка на РК начинается с определения резус-фактора и группы крови. Если Rh принадлежность у будущей мамы выявили “-“, тогда показано проведение аналогичной процедуры для отца малыша. Если результат папы показывает Rh(+), то контроль за ходом беременности ощутимо усиливается.

Предпочтительней, если подобная процедура будет проведена заранее, на этапе планирования первого ребёнка, либо на раннем сроке гестации.

Определить резус-несовпадение возможно исключительно лабораторно, путём анализа на наличие и уровень антирезусных антител. В случае подтверждения проблемной ситуации важно зафиксировать и класс выделяемых женским организмом иммуноглобулинов IgM, IgG.

Частота проведения подобного исследования определяется сроком гестации:

• до 20 недели показан каждые 28 дней, затем желательно наблюдаться под контролем врачей перинатального центра — специализированного широкопрофильной медучреждения занимающегося вопросами ведения беременности;
• на сроках 32-35 неделя гестации интенсивность проверки крови на антитела возрастает до двух раз за месяц, затем после 35 недели анализ выполняют каждую неделю.

Подобное исследование фиксирует факт наличия резус-конфликта, однако детальной картины о текущем состояние плода не видно, отсутствует прямая зависимость между уровнем антирезусных антител и степенью поражения плода.
Динамический контроль роста плода проводится средствами УЗИ, на интервале гестации с 18 по 36 неделю подобное исследование проводят четыре раза, заключительный пятый непосредственно перед родами.

Результаты ультразвукового исследования позволяют делать прогнозы по развитию РК, понять насколько серьёзно патологический процесс затронул плод, появляется возможность оценить:

• величину плаценты;
• расположение (позицию) малыша;
• степень отёчности;
• размеры животика будущего малыша, определённых органов (селезёнки, печени).

С помощью УЗИ выявляют нарушения сопутствующие РК:

• варикозное расширение пупочной вены;
• повышенный объём амниотической жидкости (околоплодных вод);
• асцит брюшной полости.

Акушеру-гинекологу, динамический контроль за ходом беременности, кроме УЗИ плода, помогают вести иные неинвазивные методики:

• КТГ — кардиотокография помогает оценить текущее состояние сердечно-сосудистой системы будущего малыша, степень тяжести гипоксически-ишемического поражения ЦНС;
• ФКГ — фонокардиография анализирует сердечную деятельность плода средствами ультразвуковых волн;
• ЭКГ — тестирования биоэлектрического потенциала сердечной системы;
• Доплерометрия — оценивает интенсивность продвижение крови в сосудах.

Пренатальная диагностика РК:

• Биохимическое исследование околоплодных вод — преимущественно, назначают при сроках гестации 34-36 неделя, выявляет уровень (оптическую плотность) билирубина в амниотической жидкости. Требуется учитывать риск негативных нюансов подобной процедуры, среди возможных патологических состояний подтекание, преждевременное излитие околоплодной жидкости, кровотечение, инфицирование;
• анализ пуповинной крови — диагностирует степень тяжести анемии при РК, позволяет определить ряд необходимых гематологических характеристик;

Инвазивные методы:

• Амниоцентез

Во время амниоцентеза производится забор околоплодных вод при пунктировании плодного пузыря и определяется содержание в них билирубина. Амниоцентез назначается при титре антител 1:16 и выше и проводится в 34 – 36 недель. Следует учитывать и негативные моменты данной процедуры. Проведение амниоцентеза чревато инфицированием, подтеканием амниотический жидкости, преждевременным излитием вод, кровотечением и отслойкой плаценты.

• Кордоцентез

Суть процедуры заключается в пунктировании пупочной вены и заборе из нее крови. Высокоинформативный метод диагностики гемолитической болезни, кроме того, он позволяет перелить кровь плоду внутриматочно. Кордоцентезу присущи те же негативные моменты, что и амниоцентезу, а также возможно образование гематомы в месте пунктирования или кровотечения из него. Проводится данная манипуляция при титре антител 1: 32 и в случае гемолитической болезни плода/новорожденного у предыдущего ребенка либо его гибели.

Конфликт: кто виноват?

Резус-сенсибилизация (резус-конфликт) — это выработка в организме резус-отрицательной матери антител к антигенам системы резус плода, то есть к белку, расположенному на эритроцитах ребенка.

Проблема может возникнуть лишь в том случае, когда будущая мама резус-отрицательна, то есть в ее крови резус-фактор отсутствует, а будущий отец при этом резус-положителен (в его крови определяется резус-фактор), тогда малыш может унаследовать от него резус-принадлежность. Таким образом, кроха, как и его папа, будет резус-положительным (в его крови сформируется резус-фактор). Формирование резус-принадлежности малыша завершается к 8-й неделе беременности.

Выходит, что будущая мама вынашивает своего малыша, отличающегося от нее наличием в крови резус-фактора, тогда как у нее самой этот резус-фактор отсутствует. Иммунная система матери распознает чужеродный белок — резус-фактор малыша — и начинает с ним бороться. Борьба с «врагом» осуществляется следующим образом: материнский организм выделяет резус-антитела, которые начинают атаковать эритроциты плода.

Результаты этой борьбы могут оказаться весьма плачевными. Красные кровяные тельца (эритроциты) в крови плода разрушаются и гибнут. В итоге общее количество эритроцитов крохи уменьшается и у него развивается анемия (малокровие). Разрушаясь, эритроциты плода выделяют билирубин — вещество, которое является токсином для малыша. Циркулируя в крови малыша, билирубин отравляет его и парализует работу жизненно важных органов детского организма. Это состояние называют гемолитической болезнью плода. Без специфического и своевременно начатого лечения плод может погибнуть, поэтому подозрение на развитие резус-конфликта является показанием к госпитализации в специализированную клинику.

Важно понять, что такие серьезные осложнения беременности, как резус-конфликт и гемолитическая болезнь малыша, возникают только в одном случае — если у будущего малыша резус-отрицательная мать и резус-положительный отец. Но даже при резус-положительном папе весьма возможно (до 50% вероятности), что малыш будет резус-отрицательным, как и его мама, и никакие осложнения ему не грозят!

Во всех остальных случаях:

• отец и мать резус-положительны,
• отец и мать резус-отрицательны,
• отец резус-отрицателен, мать резус-положительна — развитие резус-конфликта и гемолитической болезни плода невозможно.

Надо сказать, что даже в случае развития резус-положительного ребенка у резус-отрицательной матери не обязательно разовьется резус-конфликт, то есть не всегда в этом случае в организме матери будут образовываться антитела к эритроцитам плода. У резус-отрицательной женщины, которая первый раз в жизни забеременела, риск развития резус-конфликта составляет только 10%. При отсутствии осложнений (образования антител) в первой беременности такая же степень риска (10%) сохраняется и в следующей беременности.

Даже если в крови беременной женщины обнаружены резус-антитела, это не означает 100%-ный риск заболевания плода, ведь у крохи так много защитников. В крови будущей мамы, в водах, окружающих малыша, и, конечно, в главном органе беременности — плаценте — есть специальные биологические фильтры. Эти фильтры блокируют резус-антитела, задерживая их и не пропуская дальше к малышу. Однако эффективность такой защиты во многом зависит от общего состояния здоровья будущей мамы и течения беременности. К сожалению, хронические заболевания беременной (в первую очередь — инфекции) и осложнения беременности (угроза прерывания, токсикоз, частичная отслойка плаценты) снижают эффективность защиты и увеличивают риск развития резус-конфликта. В норме во время беременности в кровоток матери попадает незначительное количество крови плода, недостаточное для сенсибилизации, однако при наличии кровяных выделений, артериальной гипертонии, при акушерских манипуляциях и внутриматочных вмешательствах объем крови плода, попадающей в кровоток женщины, возрастает. Так, проведение в период беременности инвазивных исследований (методики, включающие микропрокол плодного пузыря и забор клеток плода, пуповины, плаценты плодных вод) увеличивает риск развития резус-конфликта и гемолитической болезни плода. Также большой объем крови попадает в кровоток женщины при искусственном или самопроизвольном аборте и кесаревом сечении.

Резус-антитела у женщины, в крови которой нет резус-фактора, могут образоваться при прерывании беременности: самопроизвольном аборте (выкидыше), медицинском аборте и при развитии внематочной беременности. Частота возникновения антител при различных видах прерывания беременности составляет около 3%. Эти антитела циркулируют в крови женщины всю жизнь и могут вызвать резус-конфликт во время следующей беременности даже через много лет. В результате следующая беременность может закончиться гемолитической болезнью плода или выкидышем.

Всем будущим мамам следует помнить о важности сохранения первой беременности при отрицательном резус-факторе. Раздумывая, не прервать ли первую беременность, подумайте о возможных осложнениях, о тяжести гемолитической болезни, о сложности ее лечения, о невынашивании при последующих беременностях, о большом риске бездетности! Возможно, это будет весомым доводом в пользу сохранения беременности, поможет сохранить здоровье будущему малышу и подарит счастье вам.

К содержанию

Методы противостояния резус-конфликту

На сегодняшний день имеется единственный способ облегчить состояние плода и улучшить его ситуацию – это внутриутробное переливание крови посредством проведения кордоцентеза. Этот способ уменьшает вероятность преждевременных родов и развития гемолитической болезни тяжелой степени после рождения. Все другие методы не оказывают значительного эффекта или вовсе бесполезны (проведение десенсибилизирующего лечения, пересадка лоскута кожи мужа матери и прочие).

Родоразрешают женщину, как правило, досрочно. Предпочтение отдается абдоминальному родоразрешению, так как в данном случае снижается риск возникновения осложнений. Но в некоторых ситуациях (отсутствие гипоксии, срок беременности больше 36 недель, не первые роды) возможны и самостоятельные роды.

Для предупреждения резус-конфликта во время следующей беременности первородящей женщине в течение 72 часов после рождения ребенка вводят антирезусный иммуноглобулин, который разрушит эритроциты ребенка, поступившие в материнскую кровь, что предотвратит образование к ним антител.

Именно с этой же целью специфический иммуноглобулин вводят после искусственного и самопроизвольного прерывания беременности. Кроме того, показано введение иммуноглобулина после внематочной беременности и при кровотечении во время текущего периода вынашивания плода. В целях профилактики показано введение данного иммуноглобулина в 28 и в 34 недели.

Определение титра антител

Беременным с Rh- определяют наличие специфических белков при первичном посещении гинеколога. Титр антител — соотношение разведения сыворотки, при котором кровь способна справляться с резус-положительными эритроцитами. Количество антител может изменяться (увеличиваться/уменьшаться) в течение беременности. Контроль количества специфических белков проводят 1 раз в месяц до 28 недель, далее дважды в месяц и каждые 7 дней после 36 недель.

Предсказать развитие ГБН при групповой несовместимости крови по титру специфических белков не возможно.

Необнаружение антител в анализе.

Если при первом анализе антитела не выявлены, резус-сенсибилизации можно избежать введением антирезусного иммуноглобулина. Этот препарат приостанавливает синтез антител в материнском организме.

Антитела обнаружены.

В этом случае важна их идентификация. Только наличие IgG может вызвать гемолитическую патологию плода. Степень риска развития ГБН зависит от показателя:

• титр 1:4 свидетельствует о начале развития иммунологической реакции, обычно подобное соотношение наблюдается при первой беременности;
• титр 1:16 — показание для амниоцентеза (пункции околоплодных вод и их исследования для выявления внутриутробной патологии), в 10% случаев указывает на высокий риск внутриутробной смерти;
• титр 1:64 или 4-кратное его увеличение при последующем исследовании требует досрочного родоразрешения.

Титр IgG в совокупности с данными анамнеза позволяет в 60% спрогнозировать развитие ГБН, а УЗИ плода и амниоцентез увеличивают точность диагностики до 90%.

Наличие антител у матери совершенно не означает необходимость отказа от беременности. Ранняя постановка беременной на учет, анализ крови на антитела, регулярное УЗИ плода и вакцинация иммуноглобулином позволит сохранить беременность и в положенный срок родить здорового ребенка.

Что предвещает резус-конфликт?

Последствия беременности с резус-конфликтом весьма неблагоприятны. Нахождение в крови ребенка огромного количества билирубина сказывается на состоянии его внутренних органов и головного мозга (повреждающее действие билирубина).

Нередко развивается гемолитическая болезнь новорожденного, у малыша отмечается задержка умственного развития, возможна его гибель, как в утробе матери, так и после появления на свет. Кроме того, резус-конфликт является причиной прерывания беременности и привычного невынашивания.

Автор:

Созинова Анна Владимировна врач акушер-гинеколог

Чем опасен для матери и ребенка

Резус-конфликт не опасен для самой матери, поскольку вызван её антителами, которые борются с инородным объектом – плодом. Соответственно, симптомы конфликта у матери отсутствуют, и нет таких изменений в её самочувствии, по которым беременная могла бы заподозрить, что с малышом что-то неладно. Для будущего малыша всё не так радужно, поэтому важно знать как проявляется резус-конфликт у ребенка.

При возникшем конфликте антитела матери проникают сквозь плаценту и разрушают эритроциты (особые красные тельца в крови, переносящие кислород) плода. В результате у крохи может начаться состояние анемии (малокровия), которое может привести к гемолитической болезни и последствиям разной степени тяжести.

Последствия резус-конфликта для ребенка:

• Состояние анемии (малокровия).

Начальная стадия гемолитической болезни. Характеризуется нехваткой кислорода у плода.

• Желтуха новорожденного и плода.

Защитные антитела будущей мамочки разрушают эритроциты плода, в результате распада которых образуется билирубин. Почки и печень крохи ещё незрелые и не могут адекватно справляться с выводом этого вещества.

Наиболее опасная для крохи форма данного заболевания – керниктерус – выражается в накапливании билирубина в клетках нервной системы и мозгу ребенка, что может привести к тяжёлым неврологическим патологиям и даже смерти. Хорошая новость в том, что это крайне редкий вариант болезни, и в практике современной гинекологии практически не встречается.

• Водянка плода и новорожденного.

В результате плохого снабжения внутренних органов плода кислородом печень и селезёнка увеличиваются в объемах, животик крохи из-за этого увеличивается и распухает. На УЗИ в таких случаях можно увидеть, что малыш лежит не в позе эмбриона с прижатыми к груди ножками, а в позе Будды, когда ножки разведены в стороны из-за распухшего животика.

Также имеет место отечность других частей тела.

Принципы терапии

Специфическая терапия резус-конфликта не разработана. До недавнего времени практиковались такие методы, как плазмоферез и гемосорбция, но они были признаны неэффективными. Медикаментозных средств, способных изменить уровень антител в крови матери или снизить вероятность развития ГБП, не существует.

Единственный метод, позволяющий компенсировать возникшую тяжелую анемию у плода, — это внутриутробное переливание крови. Манипуляция проводится в ходе кордоцентеза. После получения материала проводятся необходимые лабораторные исследования, определяется объем эритроцитарной массы для переливания. Вводятся эритроциты 0 (I) группы крови Rh-. После завершения гемотрансфузии проводится контрольный забор крови и повторное определение нужных показателей.

При необходимости процедура делается повторно вплоть до 34-й недели беременности. Далее решается вопрос о возможном родоразрешении.

Содержание

• Резус-фактор – что это такое

• Наследование антигена системы D

• Вероятность развития резус-конфликта при беременности: таблица
• Причины
• Фето-материнская трансфузия
• Резус-конфликт при беременности: механизм возникновения
• Последствия для ребенка
• Риски
• Диагностика, симптомы и признаки резус-конфликта при беременности
• Лечение
• Плазмаферез при резус-конфликтной беременности
• Кордоцентез
• Иммуноглобулин при отрицательном резусе
• Может ли поменяться резус фактор во время беременности?

Как избежать появления резус-антител

Важная роль в профилактике резус-сенсибилизации отводится планированию семьи. Гарантией рождения здорового ребенка у резус-отрицательной женщины (при отсутствии предшествующей сенсибилизации во время переливания крови) является сохранение первой беременности. Для специфической профилактики используют препарат — антирезус-иммуноглобулин. Вводится этот препарат внутримышечно однократно после родов, если родился резус-положительный ребенок; после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, после операции, произведенной в связи с внематочной беременностью. Следует помнить, что препарат должен быть введен не позже чем через 48 часов после родов (желательно в течение первых двух часов), а в случае искусственного прерывания беременности или при внематочной беременности — непосредственно после окончания операции. При несоблюдении сроков введения действие препарата будет неэффективно.

Если у вас отрицательный резус, а у будущего малыша — положительный или если резус папы неизвестен, нет возможности его установить, то в случае отсутствия антител до конца беременности стоит побеспокоиться о том, чтобы в случае необходимости, если у ребенка определят положительный резус, в наличии имелся антирезус-иммуноглобулин. Для этого желательно заранее узнать, обеспечен ли данным препаратом выбранный вами роддом. В случае отсутствия иммуноглобулина нужно приобрести его заранее.

В настоящее время разрабатывается программа профилактики резус-сенсибилизации во время беременности. Для этого предполагается вводить антирезус-иммуноглобулин резус-отрицательным мамам, у которых не обнаружено антител, в середине беременности.

Резус-конфликт при беременности возникает в результате несовместимости крови по системе Rh (резус). По статистике этот вид несовместимости встречается у 13% семейных пар, но иммунизация во время беременности наступает у 1 из 10-25 женщин.

Беременность женщины с отрицательным резус-фактором, у которой плод имеет положительный резус-фактор, приводит к выработке антител иммунной системой матери к эритроцитам ребенка.

Последующие беременности после конфликта

Каждая новая беременность будет отличаться тяжестью осложнений. При этом конфликт будет протекать тяжелее. Если у женщины беременность первая, в очень редких случаях происходит резус конфликт. Обычно, встреча антител организма матери с эритроцитами плода происходит на восьмой неделе. Но в этом случае, антитела вырабатываются медленно в небольшом количестве и не успевают проникнуть к ребёнку.

Если организм женщины уже был знаком с чужеродными антигенами, то во время второй беременности антитела будут себя вести более агрессивно. В крови плода происходит отмирание эритроцитов, основная функция которых заключается в переносе кислорода и гемоглобина. Чем больше погибло эритроцитов, тем тяжелее последствия для головного мозга и других органов. Они начинают бороться с гипоксией, вследствие чего увеличиваются в размере.

На момент третьей беременности в организме женщины накапливается большое количество антител. Бороться с ними при резус конфликте становится сложнее, даже если усилены все методы лечения. Исход в таком случае редко бывает благополучным.

Подготовка и сам анализ

Анализ на гемолизины, титры антител могут продемонстрировать ложные показатели, если неправильно подготовиться к процедуре. Сдача такого анализа на обязательной основе ведется всеми женщинами, обладающими резус-фактором отрицательного значения.

Выполнение процедуры осуществляется в первом триместре на восьмой неделе однократно. Во втором триместре проводится уже два анализа. Чтобы получить максимально приближенные к реальным показатели, рекомендуется начать подготовку за два-три дня до сдачи.

Речь идет о нормализации рациона, отказе от жирной, острой и жареной пищи. Запрещено пить кофеиносодержащие напитки и газировки с сахаром. Накануне сдачи не стоит выполнять процедуры, связанные с физиотерапией. Некоторые препараты способны поменять параметры, предлагающиеся в результатах, поэтому о приеме их важно предварительно сообщить врачу.

Сдача крови выполняется в утренние часы после предварительного восьмичасового голодания. Для забора используется вена на локтевом сгибе. Анализ на резус-фактор важно сдавать на ежемесячной основе, пока не наступит 32 неделя в случае сочетания отрицательного материнского резуса и положительного отцовского.

Если антительный титр демонстрирует повышение, то присутствует риск развития у плода разного рода патологий. Все может быть настолько серьезно, что показано прерывание беременности. Если анализами демонстрируются антитела lgM, то речь идет о развитии заболевания, спровоцировало которое инфекция. Присутствие lgG говорит о том, что женщина столкнулась с инфекцией еще до момента зачатия, а значит, ребенок находится вне опасности.

Симптомы у женщин

Специфические проявления резус-конфликта отсутствуют. Будущая мама не замечает никаких перемен в своем состоянии. Самочувствие женщины не нарушается. Без лабораторной диагностики и УЗИ определить патологию на основании одних лишь клинических симптомов невозможно.

Некоторые специалисты говорят о существовании «зеркального синдрома». Есть мнение, что при нарастании антител в крови у женщины возникают характерные симптомы гестоза как признак нарушения адаптации организма к беременности. Отмечается появление отеков, повышение артериального давления, ухудшение общего состояния. В настоящее время связь этих признаков с резус-конфликтом не доказана, поэтому ориентироваться на них не стоит.

Подготовка к выполнению процедуры

Обязательно следует проверяться резус-отрицательным беременным. Процедуру проводят трижды: первый раз делают в 1-м триместре, а второй и третий – во 2-м триместре.

Если у родителей разный резус, сдавать кровь на резус-конфликт необходимо ежемесячно вплоть до 32 недели.

Чтобы анализы были достоверными, рекомендуется за 3 дня до проведения процедуры соблюдать диету, в которой нужно исключить:

• жирное;
• жареное;
• сладкое;
• острое;
• газированные напитки;
• кофе.

Если проводились какие-либо физиотерапевтические процедуры, за день до исследования их исключают. Прием препаратов тоже может повлиять на результат, поэтому врач обязан знать, какими лекарственными средствами лечится на данный момент пациентка.

Сдают анализ утром натощак. Кровь берут из вены, находящейся в области локтевого сустава.

Симптомы конфликта резус-фактора при беременности

Резус-конфликт ˗ явление очень сложное, поэтому отследить симптомы крайне трудно. Определяется конфликт только посредством УЗИ.

Признаки данного нарушения:

• у беременной наблюдается отечность во всех частях тела, что объясняется скоплением жидкости;
• исследование показало значительное увеличение плода в размерах;
• просматриваются ненормальные размеры живота плода, из-за чего ноги отведены в сторону;
• страдают печень и селезенка, что приводит к их увеличению;
• наблюдается отечность плаценты.

Причины, приводящие к конфликту

У большинства беременных женщин (около 75%) в крови находится специфический белок – резус антиген. Он расположен в эритроцитах и определяет кровь, как положительную. Отрицательный резус при беременности определяется у остальных 15% женщин.

Если оба родителя имеют резус отрицательную группу крови, то вынашивание плода пройдёт без осложнений.

У ребёнка в этом случае резус фактора в крови не будет. Патологический процесс развивается тогда, когда плод наследует положительный резус от отца, а мать не имеет в крови резус-фактор. В этой ситуации иммунитет беременной воспринимает эритроциты развивающегося организма, как чужеродный материал, и начинает борьбу с ним. При этом у женщины вырабатываются специфические антитела.

Впервые встреча противоположных резус факторов происходит на уровне матка–плацента. При первой беременности антитела женского организма имеют большие размеры и не могут проникнуть к ребёнку. Соответственно, и вреда не приносят. При возникновении следующих беременностей мощность и сила вырабатываемых антител возрастает, а размер их уменьшается.

Поэтому они легко проникают в плаценту и начинают свою разрушительную деятельность. При этом происходит распад эритроцитов ребёнка, и развивается гемолитическая болезнь. Заболевание проявляется у ребёнка после рождения.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Проходя через гематоплацентарный барьер и проникая в кровоток плода, Rh+ антитела вступают в специфическую реакцию с антигенами плода, находящимися на эритроцитах. В результате всех этих действий развивается гемолиз – разрушение эритроцитов, и запускается цепочка патологических реакций:

• Массивный гемолиз приводит к снижению количества эритроцитов и развитию анемии.
• Анемия провоцирует гипоксию плода.
• Постоянная гибель эритроцитов заставляет печень и селезенку плода работать в усиленном режиме, в результате чего эти органы увеличиваются в размерах.
• Возрастает нагрузка на почки, что приводит к их недостаточности вплоть до полного прекращения их функции.
• Наблюдается повреждение клеток головного мозга плода.

Гемолитическая болезнь дает о себе знать во второй половине беременности. Патология выявляется при проведении УЗИ. Прогрессирование болезни ведет к формированию тяжелых патологий у плода и рождению больного ребенка. Если печень, почки и другие внутренние органы не справляются с нагрузкой, происходит гибель плода на любом сроке беременности.

Довольно часто резус-конфликт проявляется после рождения ребенка. Такое состояние носит название гемолитической болезни новорожденного (ГБН). Симптоматика схожа с ГБП, поскольку начальные симптомы патологии отмечаются еще в период внутриутробного развития.

Формы гемолитической болезни (ГБ):

Анемическая форма

Самый легкий вариант течения ГБ. При этой форме отмечается:

• снижение уровня эритроцитов с развитием анемии и сопутствующей гипоксии плода;
• незначительное увеличение печени и селезенки.

В течение первой недели жизни малыша отмечается бледность кожных покровов. Общее состояние младенца не нарушается. Анемия достаточно хорошо поддается коррекции. В дальнейшем эта форма ГБ практически не сказывается на развитии ребенка.

Желтушная форма

Основные симптомы:

• анемия;
• ранняя желтуха новорожденного (до 2-го дня жизни);
• увеличение печени и селезенки.

Внутриутробно эта форма патологии практически никак не выражена. Все основные изменения возникают после рождения ребенка. Желтуха говорит о быстром распаде гемоглобина и увеличении в крови продукта его разрушения – билирубина. Состояние младенца ухудшается, отмечается неврологическая симптоматика. Проводится лечения в условиях специализированного отделения или в реанимации.

Отечная форма

Самый тяжелый вариант течения ГБ. Первые симптомы отмечаются еще в период внутриутробного развития. Массивный гемолиз эритроцитов приводит не только к анемии, но и сопровождается отеком всех тканей. Ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии с нарушением функции жизненно важных органов. Прогноз неблагоприятный, однако при определенных условиях удается спасти жизнь ребенка. Нередко отечная форма приводит к досрочному прерыванию беременности.

Наличие групповых антител при беременности и опасность резус-конфликта

Анализ крови на антитела при беременности, расшифровка которого проводится врачом, ведущим женщину, считается обязательным в следующих случаях:

• привычная невынашиваемость;
• наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• постоянная головная боль;
• тромбоцитопения;
• наличие почечной или печеночной патологии.

Кровь сдают на определение показателей антител к кардиолипину и фосфатидилсерину. Значительное количество антител не является прямым подтверждением развития АФС. Врач принимает во внимание яркость клинических признаков и данные анамнеза.

При значениях:

• 1:16 проводится прокол плодного пузыря для забора околоплодной жидкости. По уровню иммуноглобулинов в водах врач определяет состояние плода: если уровень антител выше 0,16 – диагностируется развитие ГБН, выше 0,7 – возможная гибель плода. Процедура носит название амниоцентез, назначается не ранее 33 недели беременности.
• 1:32 показана процедура кордоцентеза. Методом пункции сосудов пуповины забирается плодовая кровь и отправляется на анализ.

Как возникает патология?

В случае, когда у матери резуса нет, ее организм реагирует на него как на чужеродный белок, вырабатывая соответствующие антитела. Эта реакция призвана защитить внутреннюю среду женщины от проникновения генетически чужого материала. Разнообразные антитела вырабатываются в ответ на любой чужеродный антиген.

В норме кровь матери и плода в течение беременности практически не смешивается, поэтому при первой беременности несовместимость по резусу обычно не возникает. Однако такая вероятность все же существует, если вынашивание ребенка сопровождается патологией плаценты и повышением проницаемости ее сосудов.

Как Rh-положительные эритроциты попадают в кровь Rh-отрицательной пациентки:

• в течение беременности, особенно если она сопровождается гестозом, угрозой прерывания или тяжелыми заболеваниями женщины; при этом нарушается целостность плацентарных сосудов, и кровь плода смешивается с кровью матери;
• при амниоцентезе, кордоцентезе или биопсии хориона – диагностических процедурах, выполняемых во время вынашивания ребенка;
• при преждевременной отслойке плаценты, ее ручном отделении, а также во время кесарева сечения;
• в результате выкидыша, искусственного аборта, оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности;
• в случае переливания Rh-положительной крови.

В ответ на первое попадание чужеродного белка в организме женщины синтезируются антитела класса IgM. Их молекула имеет большой размер и не проникает в кровоток плода, поэтому никаких отрицательных последствий для ребенка при первой беременности чаще всего нет. Отмечено небольшое увеличение частоты преждевременных родов.

Вторая беременность при отрицательном Rh у мамы сопровождается повторным контактом ее организма с положительным Rh-фактором плода. При этом быстро вырабатывается большое количество значительно более мелких антител класса IgG. Они без затруднений проникают через сосуды плаценты и вызывают гемолитическую болезнь у ребенка.

Антитела при отрицательном резусе при беременности связываются с резус-антигеном на поверхности эритроцитов плода. При этом клетки крови разрушаются, продукты их распада превращаются в токсичное вещество – непрямой билирубин. Снижение количества эритроцитов приводит к анемии, а билирубин окрашивает кожу, мочу и таким образом вызывает желтуху.

Анемия (недостаток эритроцитов, сопровождающийся кислородным голоданием – гипоксией) вызывает приспособительную реакцию — усиленное образование в организме ребенка гормона эритропоэтина, стимулирующего кроветворение, то есть образование красных телец крови. Это вещество действует не только на костный мозг, который в норме синтезирует эритроциты.

Под его влиянием возникают экстрамедуллярные (вне костного мозга) очаги синтеза эритроцитов в селезенке, почках, печени, надпочечниках, кишечнике плода и в плаценте. Это сопровождается уменьшением просвета пуповинной и печеночной вен, повышением давления в системе портальной вены, нарушением обмена веществ и нарушением синтеза белка в печени.

Снижение содержания белка в крови приводит к уменьшению ее коллоидно-осмотического давления. Плазма устремляется из крови в ткани, где осмотическое давление больше. Жидкость задерживается в организме и вызывает обширные отеки, особенно выраженные в подкожной жировой клетчатке и плаценте.

В результате отека происходит сдавление мельчайших сосудов – капилляров, в которых осуществляется обмен кислорода, углекислого газа и продуктов обмена веществ между кровью и тканями. Возникает кислородное голодание. Из-за нехватки кислорода накапливаются недоокисленные («не сгоревшие») продукты метаболизма, развивается закисление внутренней среды организма (ацидоз). В итоге возникают выраженные изменения во всех органах плода, сопровождающиеся резким нарушением их функций.

Непрямой билирубин хорошо проникает в ткани мозга и вызывает поражение нервных центров – энцефалопатию и ядерную желтуху. В результате у ребенка нарушается работа центральной нервной системы: движения, сосательный рефлекс, мышечный тонус.

Итак, что такое резус-конфликт при беременности? Это состояние несовместимости ребенка и матери по системе резус, в результате которого эритроциты плода разрушаются антителами, попавшими из крови матери. Отрицательные последствия для ребенка связаны с проявлениями гемолитической болезни.

Лечение гемолитической болезни при резус-конфликте во время беременности

Во всех развитых странах обязательно проводится профилактика развития ГБП (гемолитической болезни плода).

Лечение резус-конфликта при беременности начинается именно с профилактики после первых родов резус положительного плода. Так как во время родов происходит массовый обмен эритроцитами между мамой и плодом. Делается это с помощью инъекции антирезусного иммуноглобулина.

Плазмаферез при резус-конфликтной беременности

На протяжении беременности может быть рекомендована процедура плазмафереза. Проводится порядка 5 сеансов. Суть метода заключается в следующем: при достижении титра антирезус антител 1:16 – 1:32 механическим способом удаляют антитела из крови матери. Для этого проводится забор крови, которую центрифугируют, клеточную массу «возвращают в организм женщины, а плазму с антителами – утилизируют.

Потерю объема плазмы восполняют солевыми растворами, альбумином и свежезамороженной донорской плазмой. Эта процедура может проводиться на любом сроке беременности. За один сеанс плазмафереза удаляется 25-50% объема циркулирующей плазмы, перерыв между процедурами должен быть не менее 1 недели.

Противопоказания к плазмаферезу при беременности:

• острые респираторные заболевания;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• анемия и гипопротеинемия (снижение уровня белка в плазме крови);
• гипокоагуляция – снижение свертывающей способности крови;
• угроза прерывания беременности или преждевременных родов;
• индивидуальная аллергическая реакция.

Критерием эффективности процедуры является снижение титра антирезус антител до уровня ниже 1:16.

Кордоцентез

Кордоцентез при резус-конфликте при беременности проводится с диагностической и лечебной целью. Для этого необходима специальная аппаратура и квалифицированные специалисты. Пуповинной иглой получают 2-3 мл пуповинной крови плода. Пробу исследуют на предмет количества гемоглобина, определяют гематокрит, билирубин, устанавливается группа крови и резус-фактор плода, при необходимости исследуют фенотип малыша.

• осложнения из места пункции пуповины (40%);
• гематома пуповины (17%);
• увеличение титра антирезус антител(16,6%);
• преждевременные роды (5-8%);
• инфицирование (1%);
• гибель плода (1%).

Кордоцентез позволяет не только диагностировать состояние малыша, при неудовлетворительных результатах анализа крови можно сразу же провести ему знаменное переливание крови донора. Показанием к внутриутробному переливанию крови является низкий уровень гемоглобина (меньше 80 г/л) и снижение гематокрита до уровня менее 25%.

Антифосфолипидные антитела

Фосфолипиды, находясь в клеточной мембране, нервной ткани и кровяных сосудах, играют значительную роль в гемостазе – поддержании крови в жидком состоянии и ее свертываемости в момент нарушения целостности сосудов.

При аутоиммунной агрессии у беременных увеличивается количество АТ к фосфолипидам, что приводит к антифосфолипидному синдрому.

Этот синдром подразделяют на два вида:

1. Первичный – чаще проходит бессимптомно, не требует лечение.
2. Вторичный – несет существенную опасность для матери и малыша, без лечения не обходится.

Развитие АФС нарушает кровообращение в плаценте, что приводит к кислородному голоданию плода и может спровоцировать выкидыш или внутриутробные заболевания.

Поэтому более тщательному обследованию на выявление антител к фосфолипидам подлежат женщины:

• имевшие раньше невынашивание;
• с предыдущими акушерскими патологиями;
• у которых наблюдаются болезни сердечно-сосудистой системы;
• страдающие головными болями;
• с пониженным уровнем тромбоцитов;
• имеющие проблемы с почками и печенью.

Лучше обследоваться заранее и пройти курс лечения или применить профилактические меры до зачатия. Это предупредит возможные осложнения. Если возникли показания к проведению исследования, выполняют его чаще в первом триместре.

При сдаче анализов проверяют наличие АТ к фосфатидилсерину, а также кардиолипину. При составлении общей картины положения учитываются не только высокий титр, даже если он повышен, но и клинические показания.

Для исключения влияния различных внешних факторов назначают повторное исследование. Если диагноз АФС установлен, назначаются препараты не позволяющие свертываться крови.

Конфликт по резусу крови при беременности — Что делать? Как не пропустить? Как и где лечить?

Последнее изменение 22.08.2017

Я резус-отрицательная мама и во время беременности прочитала большое количество информации по поводу ведения беременности у резус-отрицательных женщин. Подробно описываю все и делюсь нужными ссылками ниже. Обязательно для прочтения беременными женщинами, у которых резус-фактор отрицательный.

Резус-конфликт может случится только в том случае, если мама-отрицательная (резус-фактор крови (-)), папа – положительный (резус-фактор крови (+))

И то, если Вы- отрицательная мама, это не значит, что конфликт обязательно будет и надо всю беременность переживать и не спать ночами. Просто Ваша беременность требует большего внимания. А зная врачебную халатность, именно Вам самой следует изучить вопрос и быть всегда на чеку, проверяя своего участкового гинеколога.

КОНФЛИКТА БЫТЬ НЕ МОЖЕТ во всех остальных случаях:

• Мама — положительная (резус- фактор крови (+));
• Папа — отрицательный (резус-фактор (-));
• Мама и Папа — отрицательные (у обоих резус-фактор крови (-));

Вот ссылка на методические документы Министерства Здравоохранения о том, как вести беременность у резус- отрицательных женщин

Что такое резус-конфликт матери и ребенка?

Простыми словами, резус-конфликт – это когда организм матери видит ее ребенка, как чужеродное тело, и начинает избавляться от него, разрушая его эритроциты.

Причины резус-конфликта матери и ребенка

Самое важное, что должна знать любая женщина (девушка), у которой резус-фактор крови (-), если в Вашу кровь может попасть кровь с резус-фактором (+) нужно обязательно уколоть Иммуноглобулин в течение 48 часов! ОБЯЗАТЕЛЬНО!

Варианты, когда возможно попадание крови и выработка антител:

• при родах положительного малыша;
• при выкидыше (ребенок был +);
• при аборте или замершей беременности (ребенок был +);
• при переливании крови (+);
• при любых манипуляциях, связанных с проколом живота при беременности положительным малышом

Профилактика резус-конфликта

Единственной профилактикой резус-конфликта является антирезусный иммуноглобулин в 28 недель беременности (чтобы обезопасить текущую беременность) и в течение 72 часов после родов положительного малыша (чтобы обезопасить следующую беременность).

Бояться его не стоит, в Европе уже давно всем беременным женщинам с отрицательным резусом крови ставят, даже не спрашивают, поэтому в Европе конфликт встречается в единичных случаях и то в основном у эмигрантов. У нас же в поликлиниках попробуй из заведующей выбей антирезусный иммуноглобулин!!!! А он по закону бесплатный!!! А иногда встречаются случаи, когда участковые врачи-гинекологи отговаривают беременных ставить укол, говоря им: «Что тебе бояться, ведь первая беременность и тд». Девочки, родные, никого не слушайте! Конфликт- страшная вещь, ведь потом не врачу участковому придется седеть от страха за своего ребенка, а Вам. Почему они так говорят понятно, ведь укол стоит приличную сумму денег. Когда я ставила, он стоил в районе 5 тыс рублей.

Озадачиться вопросом об уколе надо хотя бы за 4 недели до часа Х, т.е. в 24 недели беременности. Вы должны спросить у своего гинеколога поставят ли Вам ИГ. Если она идет в отказ или не владеет информацией, идем к заведующей женской консультацией. Если заведующая пытается от Вас отмахнуться как от «назойливой мухи», мотивируя свой ответ «не хватает средств на закупку», «не успеем закупить», «нет в наличии» и тд. Ниже привожу алгори с ЖК по закону!

Шаг 1

Первым делом стоит сказать, что если Вам отказывают в уколе ИГ, то Вы будете звонить в комитет здравоохранения. Помогает такой шаг на 99%.

Ипполитова Марина Федоровна, тел.:595 89 88

Начальника отдела Владимира Петровича, тел.: 252-63-46 Шаг 2

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Глава 10. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РАСПОРЯЖЕНИЕ от 7 декабря 2011 г. N 2199-р (с изм., внесенными «Распоряжением» Правительства РФ от 30.07.2012 N 1378-р) Данный Перечень применяется в 2013 году («Распоряжение» Правительства РФ от 30.07.2012 N 1378-р).

В целях обеспечения государственного регулирования цен на отдельные лекарственные препараты для медицинского применения утвердить прилагаемый «перечень» жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год. В перечне, утвержденном на 2013 год есть от 30.07.2012 номер 1378-р. Код лекарства: J06BB01 —- специфические иммуноглобулины — иммуноглобулин человека антирезус RHO (D)

Кстати из собственного опыта. Я, когда родила дочь в Перинатальном центре СПб при Педиатрической Академии, у нее сразу в родильном зале взяли кровь на резус. Ребенок оказался с положительным резусом, как у папы. На мои просьбы сразу поставить иммуноглобулин мне ответили, что это экспресс-анализ и нужно подтверждение лаборатории. Родила я в пятницу. Когда приходили дежурные врачи-гинекологи я спрашивала у каждой, когда же мне наконец поставят укол. Никто так толком и не отвечал. В понедельник на исходе 72 часов, я пошла и наорала на дежурную медсестру: «Если мне сейчас же не поставят укол, я буду жаловаться куда следует». Тут же она прибежала со шприцем прямо в палату.

А если бы я не знала, что мне нужен укол? Кого-то вообще это касается? Также есть пример знакомой, которая рожала в роддоме г.Кронштадт, там у них не оказалось иммуноглобулина и ей пришлось покупать его самой. Но так как девочка юрист по образованию, то она сразу написала жалобу в суд. И роддом выплатил ей нужную сумму денег, лишь бы не связываться с судом и моральным ущербом.

Кровь на резус антитела при беременности

Каждой беременной женщине с отрицательным резус-фактором крови необходимо сдавать кровь на антитела:

1. до 20 недель-1 разу в месяц;
2. от 20 недель до 28 недель- 2 раза в месяц;
3. в 28 недель ОБЯЗАТЕЛЬНО сдаем кровь в специализированном месте, если антител нет, то ставим укол антирезусного иммуноглобулина

После укола ИГ сдавать кровь больше не нужно, в крови будет присутствовать минимальное количество антител, как результат введения препарата. Это абсолютно не страшно и данные антитела исчезнут к родам.

Где сдать кровь на антитела?

До 28 недель сдавать можно в Вашей женской консультации. Если отрицательно, то перепроверять нужды нет, если же в консультации придут положительные результаты, прежде чем паниковать, следует пересдать кровь.

Лучшая лаборатория в Санкт-Петербурге «Городская станция переливания крови»

по адресу: Московский пр. 114

Также можно сдать кровь по адресам:

• Поликлиника при НИИ им Отта по адресу: В. О., линия Менделеевская, д. 3, тел;
• 17 роддом по адресу: 192174, Санкт-Петербург ул. Леснозаводская, д.4 корп.1 тел;
• Платные лаборатории Хеликс, Инвитро и пр. адресов много

Если есть сомнения по поводу анализов в ЖК, то можете иногда сдавать в другой лаборатории. Лучше перестраховаться.

Укол антирезусного иммуноглобулина

Иммуноглобулин вводится только если антител нет!

Перед уколом в 28 недель необходимо иметь при себе свежий анализ (минимум 4 дня) на антитела. Лучше ставить укол день в день. Сдали анализ — получили результат и сразу укололи.

Иммуноглобулин человека антирезусный бывает разных производителей и названий. Есть Гипер Роу, Кам Роу, российский Иваново и тд. Принцип действия у всех один. К сожалению, у нас бывают перебои в поставках. Раньше чаще всего ИГ встречался в сети аптек «Фиалка». Про наличие во всех аптеках города можно уточнять по телефону 003.

Если вы приобретаете ИГ самостоятельно в аптеке, уточните заранее в ЖК кто и когда Вам сможет его поставить, так как иммуноглобулин требует специальных условий хранения. Лучше покупать в аптеке непосредственно перед уколом.

Для того, чтобы поставить ИГ без помощи ЖК можно обратиться:

1. «Европейский центр вакцинации» по адресу: Набережная реки Фонтанки, д. 132 лит.3 тел.;
2. Поликлиника при НИИ им Отта по адресу: В. О., линия Менделеевская, д. 3, тел;
3. 17 роддом по адресу: 192174, Санкт-Петербург ул. Леснозаводская, д.4 корп.1 тел

Спрашивайте обязательно по телефону наличие иммуноглобулина, требуемые документы для постановки укола, нужно ли будет ждать пока ампула согреется

Укол ИГ после родов ставится только, если у ребенка резус-фактор «положительный». Это нужно сделать ОБЯЗАТЕЛЬНО! Иначе в следующую беременность «положительным» малышом (даже через 10 лет) Ваш организм сразу начнет вырабатывать антитела в большом количестве, ведь он столкнулся с положительной кровью при первой беременности.

Титр резус антител? — Какой титр опасен?

Важна динамика. Чтобы правильно диагностировать титр, сдавать анализ требуется в одной и той же лаборатории (как и динамика ХГЧ). Никто не сможет ответит точно на вопрос: «Какой титр опасен?». Проблемы могут быть при титре 1:2, а, может быть, наоборот – титр 1: 4000 и нет особых проблем. Больше всего врачей настораживает, когда титр быстро растет или постоянно скачет.

Обнаружены антитела на резус конфликт — Что делать?

Главное спокойствие! Наличие антител еще не приговор! Во-первых, все антитела делятся на типы. Одни антитела более вредные, другие менее. Одни легко проникают через плаценту, другие- наоборот. Доверьтесь врачам, которые в этом разбираются.

В Санкт-Петербурге:

1. 17 роддом по адресу: 192174, Санкт-Петербург ул. Леснозаводская, д.4 корп.1 тел

Врачи:

Михайлов Антон Валерьевич – главный врач Родильного Дома №17 доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии СПбГМУим.И.И.Мечникова

Каштанова Татьяна Александровна — Зав. Амбулаторно-поликлиническим отделением Родильного Дома №17, врач акушер-гинеколог

Берем направление в своей ЖК, тогда консультация бесплатно (информацию лучше уточнить)

2. Поликлиника при НИИ им Отта по адресу: В. О., линия Менделеевская, д. 3, тел

Врачи:

Шелаева Елизавета Валерьевна

В Москве:

ЦПСиР по адресу: г. Москва, Севастопольский проспект, 24 «А» телефон; +7 (499) 794-43-73 (с 8.00 до 19.00)

Резус конфликт лечение

Первым делом Вас попросят сдать анализы на антитела, так как каждый верит только своей лаборатории. Далее тактика лечения заключается в том, чтобы минимизировать риски для ребенка:

Вас будут постоянно смотреть на УЗИ + допплер. Допплер- это единственный способ наблюдения за развитием резус-конфликта. Все, теперь антитела не имеют такого важного значения. Допплер помогает оценить:

• скорость кровотока в мозговой артерии;
• толщину стенок матки;
• кол-во околоплодных вод;
• увеличение печени и селезенки ребенка;
• признаки отечности ребенка и др

Если антитела начинают разрушать эритроциты малыша и у него резко падает гемоглобин, то Вам придется лечь в больницу для внутриутробного переливания крови или переливание ребенку эритроцитной массы. Делается под контролем УЗИ. Прокалывают живот и вводят эритроцитную массу, тем самым восполняя ребенку нехватку гемоглобина. Внутриутробно кровь переливают только до 34 недель, после — рожать. Одно переливание поддерживает гемоглобин 2-3 недели. Потом снова может потребоваться переливание. Максимальный срок беременности, до которого врачи разрешают доходить при резус-конфликте 37-38 недель.

Когда ребенок родился, проверяют билирубин. Если значение токсичного билирубина быстро нарастает, то может потребоваться Заменное переливание крови или очистка крови малыша от наших вредных антител + добавление недостающих эритроцитов. Малыша сразу после родов забирают, кладут под лампы загорать.

Бывает такое, что организм еще нерожденного на свет малыша устал бороться с антителами и вырабатывать увеличенное количество эритроцитов и гемоглобин падает. Лечится такая анемия в стационаре уколами эпокрина+витамины. Когда показатель гемоглобина ниже 70, может потребоваться снова вливание эритроцитной массы, а может и не одно. Но потом все встает на свои места и организм нового человечка начинает вырабатывать столько эритроцитов сколько нужно!

Выводы:

1. Женщины и девушки с отрицательным резус-фактом ОБЯЗАТЕЛЬНО должны знать и донести до своих подруг и дочерей, что после любых абортов и выкидышей (внематочная, замершая и тд) им должен быть поставлен укол иммуноглобулина человека антирезусный. (Если, конечно, мужчина с положительным резус-фактором). Если ребенок был отрицательный, то ИГ никак не повлияет, но если ребенок был +, он спасет Вашу последующую беременность;
2. Обязательно напоминайте своему гинекологу про направления на анализ крови на антитела;
3. Иногда сдавайте кровь в платной лаборатории для проверки ЖК;
4. Если получили положительный результат на антитела — без паники! Пересдаем в платной лаборатории и сразу записываемся к врачу;
5. В 28 недель сдаем кровь в платной лаборатории и сразу ставим укол иммуноглобулина;
6. После родов требуйте взять анализ крови у малыша и, если у него положительный резус, в течение 72 часов после родов Вам ОБЯЗАНЫ бесплатно поставить укол иммуноглобулина

(Visited 457 times, 1 visits today)

По

Что такое антитела и зачем сдавать анализ на них при беременности

Организм человека уникален. Для защиты от неблагоприятного окружающего воздействия и борьбы с различными микроорганизмами природой предусмотрено множество механизмов, главным из которых является выработка антител или иммуноглобулинов. Антитела образовываются в результате попадания в организм антигенов (опасных веществ), ключевая задача иммуноглобулинов – защита от инородных тел.

Если, по сути, выработка иммуноглобулинов – это защитная реакция организма, тогда зачем сдавать кровь на антитела при беременности, и почему так важно определить их наличие в крови или полное отсутствие? В период вынашивания малыша антитела могут выполнять защитную функцию, но в тоже время могут провоцировать осложнения беременности, вплоть до выкидыша. Все зависит от того, против чего направлено действие тех самых антител.

Благодаря анализу на антитела при беременности можно определить, способен ли организм сам справиться со сложностями или ему нужна помощь, а значит – обезопасить ребенка.

Бывают ситуации, когда женский организм определяет плод чужеродным объектом и начинает отторгать его посредством выработки антител. Такое случается если у родителей несовместимость крови (группы или резуса), что чревато патологическим состоянием – иммунологическим конфликтом между мамой и малышом. Он снижает возможность благоприятного родоразрешения.

Обнаружение антител при беременности помогает предотвратить всевозможные риски, связанные со здоровьем будущего малыша. Анализ на иммуноглобулины является одним из важнейших клинических исследований в период ожидания, и пренебрегать им точно не стоит.

Лечение конфликта

Несовместимость по резус фактору требует незамедлительного лечения. Оно направлено на уменьшение материнских антител, образовавшихся комплексов антиген-антитело, поддержание жизнедеятельности растущего организма и продление срока беременности. Лечение включает в себя следующее:

• Если в ходе обследования были выявлены серьёзные нарушения в развитии плода, то проводят внутриутробное переливание крови через пуповину. Эта операция проводится под контролем УЗИ.
• Для ослабления влияния резус конфликта на плод, беременной может быть назначен курс кислородотерапии.
• Проводится антигистаминная терапия.
• Назначается дополнительный витаминный комплекс, обогащённый железом и кальцием.
• Проводят терапию по укреплению иммунной системы.
• На пятом месяце беременности женщина направляется в родильный дом. Там она находится под наблюдением акушеров-гинекологов, и отслеживается состояние ребёнка.

Антитела постоянно поступают к плоду, поэтому прекратить их доступ возможно, только если прервать беременность. Обычно в стационаре не ждут естественного окончания периода беременности, а назначают срок родоразрешения раньше. Распространённым способом при резус конфликте является кесарево сечение. Если ребёнок чувствует себя удовлетворительно, то женщина может родить сама, но не позднее 36 недель. Для этого проводится стимуляция родовой деятельности.

Антитела к TORCH-инфекциям

Наличие TORCH-инфекции в организме будущей мамы может быть опасным для плода.

К заболеваниям относят:

• Токсоплазмозы.
• Краснуха.
• Цитомегаловирусы.
• Герпесы.

Слово TORCH получено от начальных букв названий патологий, записанных на латыни.

Указанные болезни грозят будущему ребенку нарушениями развития, сепсисом. Возможны выкидыши и мертворождение.

Как правило, однозначно оценивать результат исследования нельзя. Данные могут говорить о наличии инфекции в организме, а также о ее давности.

Исследуя антитела к TORCH-инфекциям, принимают во внимание соотношение иммуноглобулинов классов М и G. Возможные результаты:

• Отсутствие иммуноглобулинов в крови (классов М и G). Это означает, что организм женщины никогда не сталкивался с данными недугами и иммунитета нет. Поскольку риск заболеть является большим, беременной проводят данное исследование каждый последующий месяц.
• Присутствие титров антител обоих классов свидетельствует о болезни (в острой форме), которая либо протекает в данный момент, либо имела место после зачатия. Может быть проведено дополнительное исследование, чтобы определить наличие рисков для будущего ребенка.
• Наличие G-антител и отсутствие М-антител. Это самый благоприятный результат. Он информирует об иммунитете к опасным инфекциям. Даже если заболевание и наступит, оно не будет опасным для малыша.

Во время вынашивания ребенка, титру антител к TORCH-инфекциям уделяют особенное внимание первые 12 недель, когда эти болезни представляют наибольший риск.

Лучше всего исследовать кровь на антитела еще во время планирования беременности. Это поможет, в случае выявления патологии, провести соответствующую терапию.

Причины конфликта

Женщина с отрицательным резусом, а мужчина — с положительным, способны зачать к зачатию. Если резус — фактор у матери положительный, у отца — отрицательный, то риск развития конфликта составляет 50%. Родительская группа крови при беременности влияет на степень и скорость формирования возможных патологий. Во время первой беременности, если переливание крови не проводилось, шансы избежать конфликт резко увеличиваются. Это значит, что при отрицательном резусе матери ребенок может родиться с Rp (+).

Бывает так, что женский организм не способен спродуцировать достаточное количество антител. Основные причины развития несовместимости — оплодотворение яйцеклетки после абортирования или выкидыша. В этом случае риск развития конфликта повышается в несколько раз. У женщины фактор при беременности и до конца ее жизни не меняется, только в крови может возрасти количество антител, вырабатываемых организмом.

Конфликт может развиться у женщины, чья первая беременность закончилась кесаревым сечением. Если в процессе деторождения врачи отделяли плаценту вручную, у пациентки имеются маточные кровотечения в анамнезе, то риск появления несовместимости Rp составляет 50-60%. Женщины с отрицательным Rp-фактором должны особенно внимательно относиться к собственному здоровью — в группе риска находятся матери, перенесшие следующие патологии, будучи беременными:

• острые респираторно-вирусные инфекции;
• гестоз;
• простуда.

Антитела, выработанные организмом, никуда не исчезают. Их количество увеличивается с каждой последующей беременностью. При нарушении структурного строения ворсинок хориона иммунитет матери начинает вырабатывать антитела в ускоренном режиме.

Групповые и аллогенные антитела

При обнаружении отрицательного резус-фактора (Rh) у матери, положительного у малыша и появлении аллоиммунных антиэритроцитарных тел говорят о резус-конфликте. Но при первой беременности анти-D антитела не всегда вырабатываются в достаточном количестве, чтобы спровоцировать резус-конфликт. Часто это случается из-за нарушения целостности околоплодной оболочки. А при последующих зачатиях вероятность выработки антирезусных антител высока и может привести к смерти малыша.,

Конфликт по АВО развивается даже при первом вынашивании, если кровь малыша, несовместимая с маминой, попадает в кровоток женщины в большом количестве. В этом случае вырабатываются антигрупповые антитела. Серьезных последствий патология не несет, но регулярное наблюдение необходимо для исключения осложнений.

Факторы, способные спровоцировать развитие группового или резус-конфликта:

• прерывание беременности на поздних сроках;
• невынашивание ребенка;
• переливание несовместимой по группе крови;
• сложные предыдущие роды;
• отслоение плаценты;
• внематочная беременность, если эмбрион имеет несовместимый резус.

На сегодня существует эффективная профилактика для предотвращения серьезных последствий резус-конфликта. Резус-отрицательным женщинам после окончания первой беременности снижают уровень титра при помощи Анти-D гамма-глобулина.

В период вынашивания ребенка ведется постоянный контроль иммуноглобулина, и если его уровень повышается, препарат вводят несколько раз согласно специально разработанной схеме. Для группового конфликта не существует профилактик.

Расшифровка результатов

Для удобства расшифровки данных все показатели записывают в бланке в виде таблицы. Каждая группа АТ имеет свои показатели, считающиеся нормальными. Например, если концентрация lgA составляет 0,35–3,55 г/л, это норма. Для lgG нормальный уровень – 7,8–18,5 г/л, а для lgM – 0,8–2,9 г/л.

При проверке АТ к фосфолипидам их количество не должно превышать 10 Ед/мл. Показатели АТ к тиреоглобулину должны быть меньше 4,1 ме/мл.

Если при исследовании резус-конфликта титр выше положенного, это плохо сказывается на здоровье плода. В таких ситуациях иногда делают аборт. Нормой условно считают титр меньше 1:4, если он выше – необходимо постоянное наблюдение. При титре 1:16 увеличивается вероятность гибели малыша. Чтобы этого избежать, проводят амниоцентез – забор амниотической жидкости на выявление врожденных заболеваний. Но делать это разрешено после 26 недели беременности.

Иногда, если титр на 16–18 неделе беременности выше 1:128, невозможно заметить на УЗИ насколько страдает плод. Тогда врачи рекомендуют пациенткам регулярно проходить обследование, и особенно тщательно следят за состоянием ребенка после 20 недели.

А при результатах титра 1:256 и выше на 34–35 неделе проводят досрочное родоразрешение, чтобы плод не пострадал.

Особенно опасно, если титр держится в пределах 1:1024 и больше, но если АТ не проникли в кровоток ребенка, патология не разовьется.