Виды, процесс и показания к операции на поджелудочной железе при различных патологиях

Операции при панкреатите проводятся в случае, когда другие способы лечения не оказывают желаемого результата. Воспаление поджелудочной железы в острой форме появляется в итоге нарушения оттока поджелудочного секрета, что приводит к разрушению тканей органа. При прогрессировании заболевания, когда отсутствует терапия, вероятно развитие некроза тканей и формирование нагноений. При проявлении такого рода осложнений возникает необходимость хирургического лечения. Операция поджелудочной железы проводится в крайнем случае, поскольку хирургическое вмешательство может носить непредсказуемые последствия, что связано со спецификой жизненно важного органа – поджелудочной железы.

Поджелудочная железа контактирует с важными органами, повреждение которых чревато необратимыми последствиями. При наблюдении некроза тканей поджелудочной железы может потребоваться ее удаление, а такое вмешательство часто несовместимо с жизнью. Секреция поджелудочной железы способна воздействовать на нее изнутри, вызывая расслоение тканей. В период операции, а также в период реабилитации имеется риск появления обильного кровотечения из тканей поджелудочной железы. Учитывая все указанные трудности и риски, возникающие в период хирургического вмешательства, можно понять, что операцию поджелудочной железы делают в случае крайней необходимости, когда состояние пациента тяжелое, а терапия неэффективна.

Что это такое

Операция на поджелудочной железе при панкреатите в зависимости от особенностей конкретного случая может носить разный характер, быть довольно сложной.

Операция проводится после уточнения определенных факторов, конкретнее наличия отграничения поврежденных тканей от здоровых, масштаба распространенности гнойно – некротического процесса в поджелудочной железе, степени воспаления и наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ. Оперативный способ осуществляется с помощью лапороскопии, транслапаротомным методом обследования поджелудочной и брюшной полости.

В процессе лапароскопии панкреатитного ферментативного перитонита назначается лапороскопическое дренирование брюшной полости, а после — перитональный диализ и инфузия препаратов. Операция проводится под контролем лапароскопа. К сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству подводятся микроирригаторы, а сквозь небольшой прокол брюшной стенки в левой подвздошной зоне в малый таз вводится крупный по диаметру дренаж.

Диализирующие растворы содержат антибиотики, антипротеазы, цитостатики, антисептики, растворы глюкозы. Способ эффективен только на первые трое суток после фиксирования начала острого перитонита. Метод не проводят при жировом панкреонекрозе, а также при билиарном панкреатите. Декомпрессия желчных путей при панкреатогенном перитоните производится путем лапароскопического дренирования брюшной полости, дополненного наложением холецистомы.

В случае, когда при проведении лапаротомии фиксируется отечная форма панкреатита, ткань, окружающая поджелудочную железу, инфильтруется составом из новокаина и антибиотика, цитостатиками, ингибиторами протеазы. Для дальнейших инфузий препаратов в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор. После делают дренирование сальникового отверстия и наложение холецистомы. Чтобы предупредить попадание ферментов и распространение токсических продуктов распада на забрюшинную ткань, производится выделение тела и хвоста поджелудочной железы из парапанкреатической клетчатки. Если после хирургии некроз прогрессирует, проводят релапаратомию, нецелесообразность которой связана с большой нагрузкой на ослабленный организм.

Одним из видов заболевания, требующих оперативного лечения, является калькулезный панкреатит, характерный признак которого — наличие конкрементов в поджелудочной железе. Когда камень локализован в протоках, то рассекается только стенка протока. Если камней несколько, то рассечение проводится вдоль всей железы. В отдельных случаях показана полная резекция поврежденного от конкрементов органа.

Сейчас читают: Названия препаратов для капельницы при панкреатите и отзывы

Когда в поджелудочной железе обнаруживается киста, ее удаляют вместе с частью железы. Иногда требуется удаление органа полностью. При диагностировании раковых образований применяют радикальные способы лечения.

Самым серьезным вмешательством, проводимым при остром панкреатите, является панкреатэктомия. Операция проводится при полном некрозе поджелудочной железы, в период хирургии оставляют часть железы и 12 – перстней кишки.

Данная операция не гарантирует выздоровление и повышение качества жизни, является травматичной, имеет большой процент летального исхода. Заменить данный способ можно киродиструкцией, которая проводится при геморрогическом панкрионекрозе. В процессе операции на ткани воздействуют сверхнизкими температурами. На месте воздействия формируется здоровая соединительная ткань. В случае обнаружения сопутствующих патологий, связанных с желчевыводящими путями, применение такого способа не допускается, поскольку имеется риск повреждения желчного пузыря, 12 – перстней кишки и желудка.

Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях хронического панкреатита, когда имеют место псевдокиста, сужение основного протока железы, наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря. Они могут привести к возникновению панкреатической гипертензии и требуют эндоскопических интервенционных способов.

Наиболее востребованной процедурой является сфинктеротомия, которая сопровождается эндопротезированием магистрального протока поджелудочной железы, при наличии камня – его извлечением или литотрипсией, дренированием кисты. Эндопротез необходимо заменять каждые 3 месяца, в таких случаях рекомендуется проведение противовоспалительной терапии в течение года.

Прогноз на лечение деструктивных видов панкреатита неблагополучный, так как имеется большой процент летальных исходов.

Некоторые разновидности оперативного лечения

Данный орган доставляет много хлопот специалистам как во время хирургического вмешательства, так и после. При удалении поджелудочной железы операция должна совершаться только квалифицированными врачами и только при строгой необходимости.
Данными к оперативному лечению могут быть следующие заболевания:

• травма органа;
• частые обострения хронического панкреатита;
• злокачественное новообразование;
• панкреонекроз;
• острый деструктивный панкреатит;
• псевдокисты и хроническая киста.

При наличии кисты поджелудочной железы операция предполагает удаление первой с частью органа. Как правило, в этой ситуации хирургическое вмешательство не считается одним из сложных.

При камнях в поджелудочной операция начинается с рассечения ткани органа. Также этому водействию подвергаются и стенки протока. После этого извлекаются камни. Если последних большое количество, то производится продольное рассечение органа с последующим удалением конкрементов.

Бывает и такое, что диагностируют рак поджелудочной. Операция является самой сложной. При опухоли хвоста и тела удаляют железу и селезёнку. При злокачественном новообразовании в хвосте и головке орган удаляют вместе с двенадцатиперстной кишкой и селезёнкой.

Операция на фоне панкреатита всегда является сложной, а также тяжело прогнозируемой процедурой, что основывается на ряде аспектов, которые связаны с анатомией внутренних органов смешанной секреции.

Ткани внутренних органов отличаются высокой степенью хрупкости, поэтому при малейшей манипуляции может быть вызвано сильное кровотечение. Не исключено подобное осложнение и во время восстановления пациента.

Кроме того, в непосредственной близости с железой находятся жизненно важные органы, и их незначительное повреждение способно привести к серьезным сбоям в человеческом организме, а также к необратимым последствиям. Секрет наряду с ферментами, продуцируемыми непосредственно в органе, поражает его изнутри, что ведет к тканевому расслоению, значительно затрудняя ход операции.

https://youtu.be/hPr2pyPX0m0

Показания к проведению

При развитии панкреатита и его переходе в хроническую форму появляются нарушения морфологического строения тканей железы, в частности обнаруживаются кисты, камни, стеноз основного протока поджелудочной железы или желчевыводящих путей, увеличение размеров головки железы в результате появления индуативного или головчатого панкреатита. Изменения наблюдаются и при наличии ущемления близкорасположенных органов, как 12 – перстная кишка, артериальный отдел желудка, желчевыводящие пути, портальная вена и ее протоки.

При обнаружении вышеперечисленных патологий организуется госпитализация больного. Ухудшение состояния выявляется усилением болей, появлением признаков раздражения брюшины, интоксикацией, повышением амилазы в крови и моче.

Хроническое течение характеризуется постоянным присутствием симптоматики заболевания в результате воспаления и фиброза тканей железы. К операционному способу на начальных фазах недуга прибегают, если имеются признаки перитонита, фиксируется выраженный болевой синдром и механическая желтуха, а также при наличии камней в желчном пузыре и протоках. Редко, но операцию проводят, когда хронический панкреатит протекает острыми кровотечениями в полости псевдокисты или в просвете ЖКТ, либо когда имеет место разрыв кисты.

Показаниями для проведения операции являются:

• Рефлекторность болевого синдрома в животе к действию лекарственных средств;
• Индуративный панкреатит, когда в результате продолжительного воспалительного процесса на фоне сниженной функции органа имеют место разрастание соединительной ткани и формирование рубцов, а также увеличение массы и размеров поджелудочной железы. Состояние может напоминать симптоматику раковых заболеваний;
• Неединичные сужения основного панкреатического канала;
• Стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей;
• Ущемление портальной или верхней мезентериальной вены;
• Продолжительно существующие псевдокисты;
• Выраженный стеноз 12 – перстней кишки.

Какие операции делают при хроническом панкреатите

Некоторые пациенты полагают, что при сахарном диабете вместе с сопутствующей дестабилизацией деятельности железы из-за хронического панкреатита выручит только операция. Но эксперты предупреждают, что при подобном состоянии поджелудочной можно надеяться только на облегчение состояния, а не на полное выздоравливание без рисков рецидива.

Чтобы помочь потерпевшим от хронической формы столь опасного недуга, медики разработали несколько практик в хирургии:

• дренирование протоков, что необходимо при ярко выраженной проблемной проходимости;
• резекция с дренированием кисты;
• резекция головки, что свойственно механической желтухе, стенозе двенадцатиперстной кишки;
• панкреатэктомия при масштабных поражениях.

Особенного внимания заслуживают камни, которые откладываются в протоках. Они частично, либо полностью блокируют прохождение секрета, что провоцирует острый болевой синдром. При сильных болях и невозможности ослабить их проявления с помощью фармакологических веществ, нет никакого другого выхода, кроме классической операции.

Такая техника носит название вирсунготомия. Она означает рассечение протока для удаления камня, либо дренаж выше уровня обструкции.

Что удаляют

Операцию проводят путем обеспечения доступа к поджелудочной железе, делая для этого верхний поперечный разрез. Разрез используется для произведения вскрытия брюшной полости. После вскрытия поджелудочная железа выделяется с помощью рассечения связок и брыжеек кишечника, а также наложением лигатур на расположенные близко сосуды. Затем производится извлечение поджелудочной железы. В некоторых случаях назначается не полное, а частичное удаление поджелудочной.

Сейчас читают: Уровень альфа-амилазы в крови при панкреатите

При разных диагнозах удаляется определенная часть органа. В большинстве случаев удаляют головку или хвост органа. При удалении головки проводят процедуру Уиппла. Процедура проводится в два этапа:

1. Удаление части, в которой локализована патология;
2. Проведение манипуляции по восстановлению пищеварительного канала, работы желчного пузыря и его протоков.

Манипуляция проводится под общей анестезией. С целью обеспечения доступа к поджелудочной железе производят несколько небольших разрезов, через которые проводят исследование органа с использованием лапараскопа.

После этого сосуды, через которые осуществляется питание железы, перекрывают и удаляют. В отдельных случаях оперируются и соседние органы.

Для восстановления пищеварительной системы, тело железы соединяют с желудком и центральной частью тонкого кишечника.

В случае обнаружения новообразования в хвосте поджелудочной железы, проводят операцию, которая носит название частичной дистральной панкреотомии. Хвост железы удаляют, а затем сшивают орган по линии среза. Головка поджелудочной удаляется только по строгим показаниям, поскольку операция довольно сложная и чревата осложнениями и даже летальным исходом во время операции или после.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите

Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган. Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Подготовка к операции

Вне зависимости от вида заболевания, от его этиологии, формы и течения основным и обязательным условием подготовки к операционному вмешательству является голодание с целью уменьшения вероятности появления послеоперационных осложнений.

Накануне перед хирургическим вмешательством требуется отказаться от любой еды, вечером и утром делаются очистительные клизмы. В день операции проводится предмедикация для обеспечения введения больного в наркоз. Цель процедуры — успокоение больного, предупреждение аллергических реакций, снижение выработки желудочного и поджелудочного сока.

Для предмедикации применяют транквилизаторы, нейролептики, антигистаминовые, холинолитики.

Большинство пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, в результате нарушения пищеварения истощены. Перед операцией им назначается введение плазмы, белковых растворов, физраствора или 5 % глюкозы. При наличии показаний проводится переливание крови или эритрицитарной массы с целью нормализации уровня гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

Когда у пациента наблюдается продолжительно протекающая желтуха в результате нарушения поступления желчи в просвет 12 – перстней кишки, фиксируется гипо – или авитаминоз. Это связано с отсутствием возможности перехода нерастворимых соединений витаминов в растворимые. Процесс протекает при участии желчи, специалист назначает витамины парентерально и внутрь. Перед плановой операцией применяют Метионин, Липокаин и Сирепар (внутривенно).

Как называются такие операции

Применяются различные методики восстановления оттока панкреатической секреции и удаления некротических тканей, воспалительного экссудата и остановки внутрибрюшного кровотечения:

• Лапаротомия и некрэктомия. Это полостные операции. Вскрывается забрюшинное пространство, аспирируется гной и удаляются некротизированные ткани, по возможности сохраняются жизнеспособные ткани органа.
• Закрытый лаваж в сочетании с кардинальной некрэктомией.
• Эндоскопическое дренирование. Существует много вариантов дренирования и удаления некротизированной ткани, одна из которых включает в себя интраоперационное расширение чрезкожного дренажного канала, выполненного под контролем КТ.
• Пункция – однократное введение специального раствора в некротизированный очаг органа. Этот метод возможен только при стерильном некрозе, без воспалительного процесса в органе.
• Резекция и пересадка. Резекция представляет собой частичное удаление пораженного органа. Железа обладает высокой антигенностью, что осложняет ее приживаемость при пересадке. Зачастую пересаженный орган отторгается на 5-6-ой день после операции.

Сейчас читают: Как принимать шиповник при панкреатите — до или после еды, в термосе и отзывы

В зависимости от выявленных осложнений могут быть проведены:

1. Эндоскопическое интервенционное лечение;
2. Лапаротомическое вмешательство.

Осложнения, которые требуют хирургического вмешательства

Хирургическое лечение панкреатита проводят, если образуется абсцесс, при образовании кист, опухолей. Болезнь осложняется, если человек:

• пускает процесс лечения на самотек;
• не соблюдает диеты;
• ведет неправильный образ жизни;
• занимается самолечением.

Существуют медикаментозные способы борьбы с воспалительным процессом, однако 10-15% пациентов все равно оперируют.

Нарушение оттока панкреатического сока из железы в двенадцатиперстную кишку приводит к некрозу тканей. Сок поджелудочной – это «коктейль» из ферментов, которые переваривают пищу, поступающую в кишечник. Если ферменты оказываются «запертыми» внутри органа, они переваривают окружающие их ткани.

Когда болезнь переходит в гнойную стадию, у человека наблюдаются явные признаки интоксикации:

• температура (38°C и выше);
• озноб;
• учащенные пульс и дыхание;
• влажная холодная кожа.

При некрозе поджелудочной железы ощущается сильная боль. Ощущение:

• дислоцируется слева, под ребрами;
• «растекается» по передней стенке живота, в области подреберья.

Иногда люди путают боль, спровоцированную развивающимся некрозом, в сердечной болью. Существует простой метод проверки. Человек садится, подтягивая колени к животу. При панкреатите интенсивность боли снижается.

Помимо интоксикации при гнойном процессе, существуют другие осложнения, которые требуют хирургического вмешательства:

• забрюшинная флегмона;
• перитонит;
• кисты и псевдокисты;
• тромбоз кровеносных сосудов брюшной полости;
• острый холецистит.

Решение о проведении хирургической операции принимают, если:

1. Консервативное лечение не принесло результатов.
2. Состояние пациента быстро ухудшается.
3. Появляются симптомы, которые указывают на абсцесс поджелудочной.
4. Заболевание сопровождает серьезное осложнение, угрожающее жизни пациента.

Последствия и осложнения

Оперативное вмешательство может негативно повлиять на здоровье пациента. Операция может спровоцировать развитие перитонита, обострение недуга, связанное с выработкой ферментов, возможны обильные кровотечения и медленное заживление тканей после хирургического вмешательства, негативное воздействие операции на состояние близрасположенных органов.

Больной после операции должен находиться в стационаре около месяца. Это поможет вовремя фиксировать возможные осложнения. После операции рекомендуется прием инсулина и пищеварительных ферментов, назначается физиотерапия, лечебная диета.

В постоперационный период имеется риск появления закупорки главных протоков, выводящих ферменты. Опасными осложнениями являются также обильное кровотечение после проведения операции и отсутствие динамики заживления тканей поджелудочной железы.

Показания для операции на поджелудочной железе

• хронический панкреатит, сопровождающийся регулярными обострениями и не переходящий в состояние ремиссии с помощью медикаментозного лечения;
• некроз тканей, нагноение поджелудочной;
• панкреонекроз – отмирание и расслоение тканей поджелудочной железы при хроническом или остром панкреатите;
• неэффективное консервативное лечение в течение 2-х суток, влекущее за собой симптомы разлитого перитонита (нарастание энзимной интоксикации);
• осложнение острого панкреатита деструктивным холециститом.

Острая форма панкреатита с некрозом тканей поджелудочной железы, а также нагноение данного органа

Если вовремя не будет оказана хирургическая помощь, любое из этих состояний несет за собой опасные последствия, вплоть до летального исхода. Нужно также отметить, что врачи вынуждены прибегать к операции при остром панкреатите лишь в 6-12% всех случаев.

Состояние больного при остром панкреатите, требующем оперативного вмешательства, настолько тяжело, что любые хирургические манипуляции проводятся исключительно после стабилизации всех функций организма

Диета

После проведения операции больному назначается специальная диета, почти всегда рекомендуется диетический стол номер 5. Система питания предполагает исключение из рациона грубой пищи, острого, жирного и жареного, газированных напитков, алкоголя, кофе, крепкого чая, выпечек.

Полезным является дробное питание, в одни и те же часы дня для нормализации выработки ферментов, участвующих в процессе пищеварения. Еду нужно принимать в вареном, запеченном или тушеном виде, маленькими порциями. Суточная норма использованного сливочного масла не должна превышать 0,25 г. Полезны растительные масла, кисели, супы пюре, слизистые каши, натуральное желе, отвар шиповника.

Соблюдать диету необходимо в течение всей жизни, нарушение специально составленного рациона может стать причиной тяжелых осложнений.

Прогноз

Прогноз после проведения операции зависит от множества факторов. На благополучность прогноза влияют причина выбора хирургии как способа лечения, масштаб поражения органа и объем операционного вмешательства, общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии в постоперационный период, качество проводимых послеоперационных и диспансерных мероприятий, соблюдение указаний врача, в том числе диеты.

Любые нарушения рекомендаций медиков, чрезмерные физические нагрузки, эмоциональные перенапряжения могут стать причиной обострения заболевания. При алкогольном панкреатите при продолжении использования спиртных напитков длительность жизни резко снижается.

Качество жизни после проведения операции на поджелудочном железе во многом зависит от больного. При соблюдении указаний врача и грамотно проведенном операционном вмешательстве у большинства пациентов фиксируется повышение качества жизни.

Диагностические мероприятия и предоперационный период

Проведение любой операции на ПЖ представляет трудности из-за анатомических и топографических особенностей органа и опасности тяжелых осложнений. Для их предотвращения необходима подготовка к хирургическому вмешательству. С этой целью проводятся лабораторные и функциональные исследования. На основании их результатов решается вопрос, когда будет проводиться радикальное лечение, выбирается тактика, тип операции и техника ее проведения.

Обязательными являются анализы крови и мочи:

• общеклинические;
• на сахар (это исследование с целью контроля инкреторной функции ПЖ необходимо проходить не только диабетику, но и каждому пациенту);
• онкомаркеры (при подозрении на злокачественную опухоль);
• биохимические — амилаза, билирубин и трансаминазы крови, общий белок и фракции;
• маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, ИППП.

К методам инструментальной диагностики относятся:

• УЗИ ОБП и ЗП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
• КТ;
• МРТ (магнитно-резонансная холангиопакреотография);
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотография — для изучения состояния протоков при наличии в них конкрементов, проводится с контрастированием, дает максимальную информацию об имеющихся конкрементах;
• биопсия — назначается в редких случаях в связи с тем, что после процедуры взятия материала может возникнуть кровотечение или сформироваться свищ. В основном операцию проводят сразу, удаляя ПЖ без проведения этой манипуляции.

Отзывы

Дорогие читатели, нам очень важно ваше мнение — поэтому мы будем рады отзыву об операции при панкреатите в комментариях, это также будет полезно другим пользователям сайта.

Николай

После травмы поджелудочной железы, когда обнаружили кровотечение, медики приняли решение провести операцию. Операция была проведена под наркозом. Удалили поврежденную часть органа (хвост), после операции прошел продолжительный курс реабилитации. Диету соблюдаю постоянно, состояние хорошее, постоперационных осложнений не было.

Алексей

В больницу перевели в тяжелом состоянии. Операцию проводили без долгих исследований, поскольку времени не было. Диагнозом был некротический панкреатит с очагами гноя. Длилась операция 6 часов. Провел в стационаре 2 месяца. После выписки назначили физиотерапию и специальную диету. Ем только протертые блюда, почти без соли и сахара. Чувствую себя нормально.

Уход в стационаре и реабилитация пациента после операции

После операции пациент переводится в палату интенсивной терапии. Это необходимо для ухода за больным и контроля за жизненными показателями, оказания неотложных мероприятий при развивающихся осложнениях. Если общее состояние позволяет (при отсутствии осложнений), на вторые сутки больной поступает в общее хирургическое отделение, где продолжается необходимое комплексное лечение, уход, диетическое питание.

После операции пациенту требуется медицинское наблюдение на протяжении 1,5—2 месяцев. Такой срок нужен для восстановления пищеварительного процесса и начала функционирования ПЖ, если она или ее часть были сохранены.

После выписки из стационара необходимо выполнять все рекомендации и соблюдать лечебный режим. Он заключается:

• в полном покое;
• в послеобеденном сне;
• в строгой диете.

Диетическое питание должно быть щадящим и дробным, назначается и корректируется врачом. На разных сроках реабилитации диета отличается, но находится в пределах стола № 5 по Певзнеру. Имеет общие принципы питания: использование только разрешенных продуктов, дробности (есть часто: 6—8 раз в день, но маленьким порциями), употребление теплой и измельченной еды, достаточного количества жидкости. Во многих случаях диета назначается пожизненно.

Через 2 недели после выписки из стационара режим расширяется: разрешаются прогулки спокойным шагом.

Послеоперационное лечение и диета пациента

Дальнейшее ведение больного в послеоперационном периоде проводит гастроэнтеролог или терапевт. Назначается консервативное лечение после тщательного изучения истории болезни, проведенного оперативного вмешательства, его исхода, общего состояния здоровья, данных исследований. В необходимых дозировках применяется инсулино- и замещающая ферментотерапия под строгим лабораторным контролем, симптоматические медикаментозные методы (обезболивание, препараты, снижающие метеоризм, нормализующие стул, уменьшающие желудочную секрецию).

В комплексную терапию входит:

• диета — стол № 5 по Певзнеру;
• лечебная физкультура;
• другие методы физиотерапевтического лечения.