Болезнь Вегенера: как распознать один из самых опасных васкулитов — гранулематоз?

Гранулематоз Вегенера (другое название недуга – гранулематоз с полиангиитом) – патология аутоиммунного характера, сопровождающаяся воспалением стенок кровеносных сосудов (васкулит). Поражаются мельчайшие и средние сосуды – капилляры, артерии, артериолы, венулы.

При этом в аномальный процесс вовлекаются внутренние органы – печень, почки, дыхательные пути, органы зрения. Патология имеет свойство быстро прогрессировать. На фоне отсутствия должного медикаментозного воздействия летальный исход наступает в течение 1 года.

Этиология и патогенез, патанатомия, разновидности болезни и особенности течения, клинические проявления, диагностические исследования и варианты консервативной терапии – подробно в статье.

Описание и статистика

Гранулематоз Вегенера представляет собой системный хронический васкулит, который характеризуется образованием гранулем в стенках мелких вен, артерий и сосудов, а также окружающих тканях легких, почек и других органов.
Впервые он был описан и выделен из ряда васкулитов в отдельное заболевание в 1936 году известным немецким врачом Фридрихом Вегенером.

Распространенность недуга составляет 3-12 случаев на 1 млн. человек, но по некоторым данным, за последние 30 лет эти цифры возросли примерно в 4 раза. Мужчины подвержены его развитию в большей степени, чем женщины, а средний возраст пациентов – около 40 лет. Реже всего болезнью Вегенера болеют дети до 10 лет.

Лечение гранулематоза Вегенера

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона. По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

При гранулематозе Вегенера показан Метотрексат длительным курсом до 2-х лет

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

• экстракорпоральную фармакотерапию;
• каскадную фильтрацию плазмы;
• плазмаферез;
• криоаферез.

Причины и факторы риска

Точная этиология заболевания до сих пор не установлена. Согласно исследованиям, чаще всего оно возникает у людей, которые ранее сталкивались с инфекциями дыхательных путей, однако врачи не исключают связь воспалительного процесса с вредоносными микроорганизмами и другими агентами.

В крови некоторых больных с диагнозом «гранулематоз Вегенера» обнаруживались иммунные комплексы, но их роль в патогенезе данной формы васкулита до сих пор не доказана.

Также исследования выявили наличие антигенов В8, HLA В7, DR2, антител к цитоплазме нейтрофилов и носительство Staphylococcus aureus в носоглотке – предположительно эти факторы выступают катализаторами развития заболевания или его рецидивов. Кроме того, гранулемы с гигантскими многоядерными клетками могут быть проявлением замедленной аллергической реакции или реакции организма на инородные тела.

Причины

В настоящее время точная причина гранулематоза Вегенера остается неизвестной.

Однако, учитывая особенности заболевания, считается, что оно может иметь аутоиммунное происхождение. Аутоиммунные заболевания — это все те заболевания, которые характеризуются преувеличенной и неправильной реакцией иммунной системы; в то время как иммунная система у здорового человека представляет собой защитный барьер организма от внешних агрессий (бактерии, вирусы и т. д.), у людей с аутоиммунными заболеваниями иммунитет по ошибке атакует здоровые ткани организма.

Генетика и окружающая среда

По некоторым теориям (но пока без каких либо доказательств), кажется, что, чтобы спровоцировать преувеличенный аутоиммунный ответ, необходимо одновременное наличие двух факторов, первое генетического и другого экологического.

Под генетическим фактором подразумевается предрасположенность больного человека к развитию гранулематоза Вегенера.

Под экологическим фактором подразумевается инфекция, вызванная вирусным или бактериальным агентом (в частности, этиологический агент по-прежнему остается неизвестным).

При отсутствии любого из этих факторов заболевание не возникает.

Классификация

В зависимости от локализации патологического процесса принято выделять три основные формы заболевания:

• локальная характеризуется изолированным поражением верхних дыхательных путей, органов слуха или зрения;
• при ограниченной форме, помимо вышеперечисленных органов, в процесс вовлекаются легкие;
• генерализированный гранулематоз Вегенера включает множественные поражения внутренних с обязательным вовлечением почек.

Кроме того, его клиническое течение имеет четыре стадии:

• I стадия, или гранулематозно-некротический васкулит. Протекает с проявлениями гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, назофарингита и ларингита, а также с деструктивными изменениями тканей носовой перегородки и глазниц;
• II стадия, или легочный васкулит. На данном этапе воспалительный процесс затрагивает паренхиму легких;
• III стадия, или генерализированный васкулит. На третьей стадии заболевания у пациентов наблюдаются множественные очаги поражения, которые локализируются в нижних дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, почках, а также в сосудах и артериях.
• IV, или терминальная стадия. Четвертая стадия болезни вызывает легочно-сердечную или почечную недостаточность, которые в течение года приводят к смерти больного.

Этиология и классификация

Несмотря на развитость современной медицины, врачи не знают точной причины развития заболевания. Многие ученые придерживаются мнения, что доминирующую роль в возникновении играет наследственный фактор.

Также известно, что люди, которые перенесли какую-либо инфекцию, более склонны к развитию патологического процесса. Не исключена связь между патогенными микроорганизмами и возникновением системного некротического васкулита.

Медицинским специалистам достоверно известно, что чаще всего заболевание диагностируют у людей, у которых в анамнезе вирусный гепатит B или C, ВИЧ-инфекция. Поэтому можно предположить, что болезнь может быть следствием снижения иммунного статуса.

Предрасполагающие факторы возникновения гранулематоза Вегенера:

1. Выраженная аллергическая реакция, для лечения которой использовали высокие дозировки антигистаминных препаратов в течение продолжительного времени.
2. Продолжительное применение медикаментов для лечения туберкулезного поражения печени или другого органа.
3. Применение химиотерапевтических лекарств.
4. Тяжелая форма течения риновируса либо аденовируса.
5. Бесконтрольное применение средств иммуномодулирующего эффекта.

Врачи полагают, что генетическая предрасположенность – один из главных факторов. Если болезнь заложена на генном уровне, то при наличии провоцирующего фактора она обязательно проявится.

Патоморфология и гистогенез

Основным морфологическим субстратом патологии выступает гранулема, которая представляет собой зону отмирания тканей, окруженную скоплением частиц крови и лимфы.

В составе гранулемы присутствуют частички нейтрофилов, плазмоцитов, лимфоцитов, эозинофилов.

На фоне гранулематоза Вегенера воспалительный процесс локализуется непосредственно в сосудистых стенках. При развитии болезни может наблюдаться три стадии, которые сменяют друг друга последовательно:

• Стадия альтерации.
• Стадия экссудации.
• Стадия пролиферации.

Это приводит к разрушению сосудистой стенки, формированию аневризмы, что ведет к кровоизлияниям. Во внутренних органах появляется острый воспалительный очаг, а на коже выявляются очаги изъязвления, в которых диагностируют гранулемы.

Патологические преобразования в легких представлены двусторонними множественными очагами и выемками. При воспалении бронхов развиваются обструкции. Нарушение работы почек протекает по типу гломерулонефрита с некрозным фактором.

Формы и стадии заболевания

Системный васкулит аутоиммунного характера имеет несколько форм, прогрессирующие стадии, а также классифицируется согласно морфологическим видам болезни.

Основные формы патологии:

1. Локальная. Воспалительный процесс локализуется на слизистой носа, в придаточных пазухах, глотке, гортани, трахеи. Пациенты страдают от ринореи, носовых кровотечений, затрудненного дыхания. Изменяется голос – осиплый и хриплый. Локальная разновидность учеными рассматривается в качестве самостоятельного недуга, вследствие которого больше всего страдают органы дыхательной системы.
2. Генерализованная. Гранулемы формируются во внутренних органах, приводят к легочному и коронарному васкулиту, поражению почек. После разрушения гранулем появляются кровоточащие каверны. Нередко картина дополняется поражением кожного покрова, общим недомоганием.

В развитии патологии выделяют 4 стадии (есть классификации, где их 3). Первая – это риногенный гранулематоз (преобладает симптоматика со стороны дыхательной системы), вторая – воспаляются легкие, третья – генерализованная стадия – страдает печень, почки, ЖКТ, сердечная мышца. И завершающая стадия – терминальная, сопровождается полиорганной недостаточностью. Длительность жизни без адекватной терапии – год.

Гранулематоз с полиангиитом – редкий недуг, который преимущественно диагностируют у мужчин 40-50-летнего возраста.

Опасность и осложнения

Помимо того, что гранулематоз Вегенера несет прямую опасность для жизни человека, он может вызвать целый ряд серьезных осложнений:

• легочные кровотечения, которые возникают из-за разрыва сосудов;
• закупорка слезных каналов, хронический конъюнктивит, дисфункция евстахиевых труб или даже потеря слуха и зрения, вызванные развитием многочисленных гранулем;
• деформация носа и глубокие рубцы на коже, остающиеся после характерных для заболевания язв;
• бронхиальный стеноз, стеноз гортани, пневмоцистная пневмония;
• инфаркт миокарда как результат разрыва коронарных артерий;
• трофические язвы, гангрена пальцев стопы;
• хроническая или терминальная почечная недостаточность.

К сожалению, осложнения и рецидивы заболевания возникают примерно у половины пациентов, причем особенно это касается тех, кому правильный диагноз был поставлен со значительной задержкой.

Клинические проявления

Гранулематозный васкулит развивается постепенно, отличается разнообразной клиникой, которая представлена симптомами со стороны системы дыхания, почек, органов зрения и слухового восприятия, печени, почек, кожного покрова. Первые признаки схожи с симптомами простуды и респираторных инфекций.

Общие симптомы неспецифичны. Так, у больного ухудшается аппетит, он худеет, постоянно плохо себя чувствует. Через некоторое время проявляется лихорадочное состояние, озноб, повышенная потливость, сильная жажда. Выраженность клиники разная – от слабой до интенсивной. Период интоксикации около 20 дней.

Поражение дыхательных путей

Когда поражаются дыхательные пути, клиника более специфична. Сначала у пациента развивается ринит, сопровождающийся продолжительным и упорным течением.

После проявляются другие симптомы:

• Постоянно сухая слизистая в носу, что доставляет дискомфорт.
• Заложенность 1-й ноздри.
• Трудно дышать.
• Выделения из носа, появление кровавых корочек.

При риноскопии врач видит корки, после снятия которых проявляется синюшная слизистая, имеются локальные кровоподтеки, очаги отмирания тканей. Слизистая носа изъязвляется, аномальный процесс затрагивает кости, хрящи, они разрушаются. Это приводит к своеобразной деформации носа.

В последующем некротический воспалительный процесс затрагивает трахею и гортань, распространяется на придаточные носовые пазухи, уши. Пациент мучается от боли в горле, может быть ощущение постороннего предмета. Другие симптомы – повышенное выделение слюны, изменение голоса.

При визуальном осмотре видна отечная красная слизистая, увеличенные в размере миндалины, а на задней стенке глотки гранулемы – они увеличиваются, рубцуются. При такой картине на фоне отсутствия своевременной терапии развивается сужение гортани, что становится причиной нарушения дыхания.

Поражение органов зрения

Патологический процесс начинается с кератита, на фоне которого формируется глубокое язвенное поражение роговицы. В тяжелых ситуациях воспалительная реакция распространяется на сосудистую оболочку, что провоцирует увеит.

Симптомы со стороны органов зрения:

1. Боязнь света.
2. Слезотечение.
3. Нарушение восприятия.
4. Отечность век.
5. Дискомфорт.

При длительном течении аутоиммунной болезни происходит прободение роговицы, что чревато полной потерей зрения.

Поражение кожного покрова

Кожный язвенный геморрагический васкулит – это воспаление кровеносных сосудов кожи, приводящее к образованию пурпуры – плотные новообразования темного окраса, которые локализуются на ногах.

Со временем они преобразуются в язвы трофического типа.

На лице также могут появиться язвочки, некротические очаги, что обусловлено распространением воспаления из носовых пазух. Высыпания при гранулематозе Вегенера – папулы, язвы, пиодермия, эритемы.

Другие симптомы

При нарушении функциональности печени проявляется боль в боку справа, желтеет кожный покров, присутствует горечь в ротовой полости. Больной мучается от постоянной тошноты и рвоты, она может усиливаться после приема пищи.

При поражении легких вначале явная клиника отсутствует. Специфические признаки можно увидеть только на рентгене легких. В последующем на пораженных участках формируются гранулемы, разрушительные полости. Больной страдает от сильного и постоянного кашля, одышки, боли в груди.

Основные осложнения

Гранулематозный васкулит представляет серьезную опасность для жизни человека, при этом часто приводит к отрицательным последствиям.

Возможные осложнения:

• Вследствие разрыва кровеносных сосудов наблюдаются кровотечения в легких.
• Закупоривание слезных каналов, что приводит к хронической форме конъюнктивита.
• Нарушение зрительного, слухового восприятия, что спровоцировано множественными гранулематозными новообразованиями.
• Деформация носа, рубцевание кожи.
• Инфаркт (из-за разрыва коронарной артерии).
• Трофические поражения нижних конечностей, что чревато ампутацией и последующей инвалидностью.
• Хроническая форма почечной недостаточности.

Осложнения выявляются у 50% пациентов и больше, в группу риска попадают и те, кому был поставлен правильный диагноз, но со значительной задержкой.

Симптомы

Ранняя стадия заболевания характеризуется типичными признаками гриппа или ОРВИ:

• высокая температура;
• боли в мышцах и суставах;
• слабость и потеря аппетита;
• трудности с носовым дыханием, ринит, синусит;
• средний отит и закупорка слуховой трубы.

Острый период длится около трех недель, после чего переходит во вторую стадию – вовлечение в процесс кровеносной системы с присоединением следующих симптомов:

• Поражение дыхательных путей. У пациента воспаляется носоглотка, на слизистой оболочке появляются многочисленные язвы с гнойным содержимым, деформируется носовой хрящ.
• Поражение легких. Сначала в легких начинается воспалительный процесс, после чего формируются гранулемы и полости, в которых накапливается гной. Со временем они образуют абсцессы, больной начинает страдать от одышки, болей в груди и кровохаркания.
• Поражение почек. С развитием заболевания дисфункция почек прогрессирует, развивается нефрогенная артериальная гипертония и симптомы, характерные для почечной недостаточности, включая отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, сухость во рту, проблемы с мочевыделением, наличие крови в моче. Поражение почек является самым опасным осложнением гранулематоза Вегенера, которое встречается примерно у 75% пациентов.
• Поражение органов зрения. Острота зрения у пациента постепенно снижается, глазное яблоко выдвигается вперед, после чего наступает полная слепота.
• Воспаление сосудов. На поверхности кожи появляются язвы и высыпания, характерные для большей части васкулитов: пурпуры (темно-фиолетовые образования, которые появляются вследствие выхода эритроцитов крови из сосудов), папулы, везикуло-буллезные высыпания.
• Нарушение функции ЖКТ. Пациента мучают боли в пупочной области, нарушения стула и другие проявления дисфункции ЖКТ.
• Поражение суставов. Жалобы на воспаление и боли в суставах отмечаются у 60% больных, что на ранних стадиях становится причиной постановки диагноза «ревматоидный артрит».

Также в медицинской литературе описаны случаи, когда у пациентов с данным диагнозом отмечались поражения нервной и сердечно-сосудистой системы. Поражения ЦНС и головного мозга при васкулите Вегенера представляют собой тяжелый множественный мононеврит или чувствительную полиневропатию, а осложнения со стороны сердца – клапанную недостаточность, перикардит и коронарный артериит.

Прогноз

Для тех, кто страдает гранулематозом Вегенера, прогноз будет хорошим при следующих условиях:

• ранняя диагностика болезни;
• надлежащий уход за острой фазой заболевания;
• поддерживающая терапия нужной продолжительности.

Если эти три основных условия соблюдены, продолжительность и качество жизни гарантируются. Это правда, что могут быть вызваны некоторые нарушения и побочные эффекты в результате длительного приема лекарств или периодических проверок (анализов) крови (чтобы видеть, как развивается воспаление), однако это ничто по сравнению с осложнениями (почечная недостаточность, тяжелые респираторные заболевания, сердечный приступ и т. д.) запущенного или плохо леченного гранулематоза Вегенера.

Когда обращаться к врачу

Симптомы данной формы васкулита достаточно разнообразны, поэтому больные часто списывают их на обычную простуду или ОРВИ. Обращаться к врачу следует тогда, когда человека беспокоит постоянный насморк, который не лечится обычными назальными каплями и спреями, и сопровождается кровотечениями и гнойными выделениями.

Лечением заболевания занимается ревматолог, но помимо этого, больному понадобится консультация офтальмолога, пульмонолога, отоларинголога и нефролога. Важно помнить, что болезнь Вегенера прогрессирует достаточно быстро, и чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем больше у пациента шансов на выздоровление.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

На фоне иммуносупрессивной терапии у 85% больных отмечается значительное улучшение, у 75% больных заболевание переходит в стадию ремиссии. Более чем в половине случаев ремиссия длится около года, после чего наступает обострение.

У 13% пациентов болезнь оказывается устойчивой к проводимой иммуносупрессивной терапии и отличается постоянно прогрессирующим течением.

Диагностика

Обследование больных с подозрением на гранулематоз Вегенера включает:

• Общий и биохимический анализы крови. Исследования важны для определения воспалительного процесса в организме, для которого характерны увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение креатинина, мочевины, y-глобулина и других маркеров.
  Кроме того, очень важными определяющими факторами для постановки диагноза являются наличие антинейтрофильных антител и ревматоидного фактора, антигенов класса HLA, снижение уровня комплемента.
• Анализ мочи. Проводится в целях выявления протеинурии, микрогематурии, а также мочевого синдрома, характерного для гломерулонефрита.
• Рентгеновское исследование грудной клетки. При рентгенографии легких в ткани обнаруживаются множественные инфильтраты, плевральный экссудат и полости распада.
• Биопсия. Один из наиболее достоверных методов для диагностирования данного заболевания: в образцах тканей, которые берутся из носовых ходов, почек, легких или кожных покровов пациента, выявляются признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.

Учитывая то, что заболевание характеризуется разнообразными симптомами и множественным поражением внутренних органов, спектр болезней для дифференциальной диагностики достаточно широк. В первую очередь он включает другие формы васкулитов (например, узелковый периартериит в любой форме, болезнь Такаясу, Кавасаки и пр.), некоторые злокачественные опухоли, срединная гранулема, саркоидоз, лимфатоидный гранулематоз.

Анализ крови

При подозрении на болезнь Венегера специалист назначает анализ крови на специфические аутоантитела (белки) — ANCA, которые обнаруживаются в процессе исследования в крови более чем у 90% пациентов с болезнью Вегенера. Выявление белков является поводом для проведения дополнительных тестов, с целью подтверждения или опровержения диагноза.

Также при анализе крови обращают особое внимание на данные по времени оседания эритроцитов (СОЭ). При повышенном уровне СОЭ возникает подозрение на наличие воспалительного процесса в организме. При заболевании Вегенера этот показатель может быть довольно высоким.

Данные анализа на СОЭ важны не только как способ диагностики болезни, но и как специфический показатель эффективности проводимого терапии: чем СОЭ меньше, тем лечение успешнее воздействует на организм, пораженный болезнью Венегера.

При получении результатов анализа крови можно заметить анемию, характерную для данного заболевания – уменьшенное число красных кровяных телец.

Анализ крови на креатинин проводят для выяснения, насколько нормально работают почки пациента. С этой же целью обязателен анализ мочи.

Биопсия

Наиболее точным и единственным методом определения присутствия заболевания в организме человека является исследование тканевого образца в лаборатории — биопсия. Для исследования образец ткани берется из легких, носовых проходов, кожи, почек.

Биопсия осуществляется двумя способами:

• с применением специальной иглы – процедура проходит быстро, пациента почти сразу отпускают домой;
• с проведением операции (например, на открытом легком), когда пациент ложится в стационар.

Чем опасна болезнь Бехчета? Это тяжелый васкулит, который можно спутать с другими патологиями. Узнайте все о симптомах еще одного васкулита — микроскопического полиангиита. Это важно, ведь его проявления схожи с другими болезнями.

О проявлении методах лечения другой неприятной болезни — височного артериита — узнайте из отдельной публикации.

Симптомы гранулематоза

Характерная особенность заболевания – схожесть с более легкими патологиями, не несущими угрозы для человеческой жизни. Начальные признаки системного васкулита схожи с клиникой болезней, поражающих верхний отдел дыхательной системы.

Когда человека поражает гранулематоз Вегенера, симптомы принимают форму:

• постоянного насморка;
• сухости в носу;
• затрудненного назального дыхания;
• осиплости голоса;
• изъязвления слизистой;
• отхождения гнойной слизи, кровотечений из носа.

Уже в начале своего развития болезнь может привести к прободению перегородки носа, образованию гнойно-кровянистых корочек внутри его полости. При прогрессирующем системном васкулите негативные процессы возникают в ушных раковинах, во рту.

Существуют признаки гранулематоза Вегенера, появляющиеся при любых формах болезни. К таким симптомам относят озноб, ненормированное потоотделение, резкое похудение, мышечные и суставные боли, упадок сил. На кожном покрове появляется геморрагическая сыпь. Позже происходит некротизация элементов эпидермиса.

Негативный процесс распространяется на ЦНС, сердечную мышцу, крупные сосуды. Со стороны зрительного аппарата наблюдаются эписклерит, ишемия глазных нервов.

Гранулематоз легких развивается как бронхит или трахеит. Пациента беспокоит малопродуктивный кашель, одышка, болевые ощущения в грудине. В тканях легкого формируются узелки, приводящие к кровотечениям. После инфицирования они распадаются или перерождаются в полости с гнойным распадом.

Признаки поздней стадии

На позднем этапе системного васкулита начинается рост t тела. Поражаются синусы, повреждается носовая перегородка, разрушаются мягкое, твердое небо, отмирают лицевые ткани.

После того, как патологический процесс достигнет этапа генерализации, происходит поражение органов дыхания. Появляется надсадный кашель с гнойной или кровавой мокротой, развивается абсцедирующая форма пневмонии, усиливается легочная недостаточность.

Лечение

Тактика лечения гранулематоза Вегенера зависит от стадии заболевания, локализации патологического процесса, состояния пациента и других факторов. В любом случае она преследует две основных цели: достижение ремиссии и ее поддержание. Медикаментозная терапия включает прием следующих препаратов:

• Кортикостероидные гормоны. «Преднизолон», «Метилпреднизолон» позволяют подавить негативную реакцию иммунитета на самой ранней стадии.
• Иммуносупрессоры. Наиболее эффективными в данном случае считаются «Циклофосфамид», «Азатиоприн» и «Метотрексат».
• Экспериментальные лекарства. Назначаются в случаях, когда прием стандартных препаратов не дает ожидаемого результата. В частности, препарат под названием «Ритуксимаб» способен снижать количество лимфоцитов, принимающих участие в воспалительном процессе.

Лечение гранулематоза связано с возникновением определенных рисков. Препараты, назначенные против Венегера, подавляют иммунитет, что приводит к снижению способности организма справляться с инфекциями. Кортикостероиды способны ослаблять кости, особенно при длительном приеме.

Лечащий врач может прописать другие средства для сокращения риска осложнений:

• Бифосфонат (Фосамакс) – снижает риск остеопороза при длительном приеме пациентом преднизолона;
• Триметоприм-сульфометоксазол (Бактрим, Бисептол) – профилактика легочных инфекций;
• Фолиевая кислота (витамин В9) — профилактика язв и других симптомов недостатка В9, вызванных приемом метотрексата.

Если заболевание сопровождается серьезными осложнениями, больным может быть показано хирургическое вмешательство.

В частности, при серьезных поражениях почек пациенту зачастую требуется пересадка, а при стенозирующих изменениях гортани – наложение реанастомоза и трахеостомы.

Введение

Гранулематоз Вегенера (также называемый в настоящее время гранулематозом с полиангиитом) — редкое воспалительное заболевание, поражающее кровеносные сосуды среднего и малого калибра. Другими словами, это васкулит.

В результате заболевания снижается ток крови через пораженные воспалением кровеносные сосуды; последствия берут на себя органы в организме больного, которые больше не получают надлежащего количества крови.

На ранних стадиях заболевания симптомы гранулематоза Вегенера появляются сперва в верхних и нижних легких, и дыхательных путях. В дальнейшем, особенно если заболевание не лечиться должным образом, оно может распространиться на почки, сердце, уши и кожу.

Для правильного лечения в первую очередь необходимы кортикостероиды и иммунодепрессанты.

Причины заболевания

Причины злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Наиболее распространено мнение об аллергической природе и роли аутоантител на какой-либо антиген.

Антитела появляются в крови у многих пациентов к ферменту протеазе, находящейся в цитоплазме нейтрофилов. Установлено наличие большого количества нейтрофилов в жидкости, полученной после промывания бронхов (при других воспалительных процессах в ней находят преимущественно лимфоциты).

Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но наследственная передача не доказана.

Некоторые ученые придают значение:

• развитию острой носоглоточной инфекции;
• длительному лечению антибиотиками;
• наличию очагов хронической инфекции.

Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами.

Проводимые исследования и накопление информации создает базу для изучения причин патологии.

Рентгенологические изменения очень похожи на инфильтративный туберкулез с кавернами, пневмонию

Прием иммунодепрессантов

Без этих препаратов с гранулематозом Вегенера (фото гранулем под микроскопом представлено выше) не обойтись. Потому что это заболевание имеет аутоиммунный характер, и прием лекарств для подавления иммунной защиты обязательно.

Два вышеперечисленных препарата тоже относятся к иммунодепрессантам, причем к самым эффективным. Но есть и альтернативы:

• «Метотрексат». Противоопухолевое средство, относящееся к антиметаболитам. Ингибирует синтез тимидилата и пуриновых нуклеотидов. Особо активен по отношению к быстро растущим клеткам, оказывает также иммунодепрессивное действие.
• «Фторурацил». Его действие направлено на блокирование синтеза ДНК и образование структурно несовершенной РНК. Так процесс деления клеток ингибируется.
• «Дексаметазон». Снижает концентрацию протеолитических ферментов, уменьшает проницаемость капилляров, подавляет образование коллагена и активность фибробластов.
• «Азатиоприн». Структурный аналог аденина, гуанина и гипоксантина, которые составляют нуклеиновые кислоты. Препарат блокирует пролиферацию тканей и клеточное деление, а еще воздействует на синтез антител.
• «Хлорбутин». Оказывает алкилирующее действие. Препарат обладает цитостатическим свойством, поэтому он также нарушает репликацию ДНК. Особенно сильно воздействует на лимфоидную ткань.

Перечисленные лекарства понижают увеличившуюся при гранулематозе Вегенера степень активности иммунитета, воздействуя на «разбушевавшийся» организм. Иначе говоря, подавляют его реакцию.

К сожалению, побочным эффектом является снижение общей сопротивляемости организма различным инфекциям и нарушение обмена веществ, однако без приема данных препаратов с недугом никак не справиться.

Что касательно доз и режима введения? Это определяет врач-ревматолог. Некоторым пациентам, например, подходит пульс-терапия – введение препарата в больших дозах 1-2 раза в неделю.

Патогенез гарнулематоза Вегенера

Признаки поражения стенок сосудов можно определить после проведения биопсии с гистологическим исследованием. При морфологическом исследовании можно обнаружить признаки отека, фиброидного некроза, который наблюдается в сосудистой стенке. Также происходит накопления огромных клеток с большим количеством ядер в окружающих тканях.

Вышеперечисленные процессы приводят к образованию гранулемы.

Следует заметить, что болезнь Вегенера может протекать без нарушений со стороны сосудистой системы. В случаях быстропрогрессирующего гранулематоза Вегенера происходит поражение внутренних органов. Таким образом врачи разделились на два лагеря:

• Одни считают, что гранулематоз не может протекать без наличия сосудистого компонента.
• Другие не считают его обязательным условием развития процесса. Однако они признают, что на первом этапе происходит поражение сосудистой системы.

Морфологические изменения характерные для поражения внутренних органов при гранулематозе:

• Происходят некротические изменения в сосудах, отвечающих за трофику органа.
• Гистологически можно обнаружить признаки активного неспецифического воспалительного процесса.
• Клеточный состав гранулем представлен незрелыми формами.
• Гранулемы не связываются с сосудами и бывают не только одиночные, а и множественные.

Диета

Диета состоит не столько в ограничении питания, сколько в его сбалансированности. Необходимо избегать высокоаллергеных продуктов вроде острых, солёных и кислых, томатов, морепродуктов и прочих. Также необходимо заменить жареную и копчёную пищу на отварную, запечённую, тушёную или приготовленную на пару.

Необходимо сбалансировать режим питания. Желательно есть 4-5 раз в день, делать порции небольшими, чтобы не нагружать систему ЖКТ. Также важно следить за питьевым режимом.

Особенности клиники и течения

Первые симптомы гранулематоза Вегенера неспецифичны и подходят ко многим болезням: пациента беспокоит слабость, отсутствие аппетита, похудение. Затем присоединяется повышенная температура, боли в суставах и мышцах, поражение носа, пазух, трахеи и глаз. Изменения в других органах возникают позже.

Некоторые авторы считают закономерным выделение стадий (форм) гранулематоза Вегенера:

• локальных поражений — включает проявления некротического ринита, синуситов, подсвязочного ларингита, гранулем в глазнице;
• ограниченных изменений — прибавляется патология легочной ткани;
• генерализованная форма — кроме двух первых обязательно имеются изменения в почках и других органах.

Воспалительная реакция оболочек глаза способствует прободению роговицы, вызывает необратимую слепоту

При разрастании гранулем по краю орбитального кольца у пациента определяется экзофтальм (выпуклые глазные яблоки).

Насморк носит упорный характер. Отделяемое из носа — гнойно-кровянистое. На слизистой имеются очень болезненные язвы и корки. Деформация носа вызывается разрушением перегородки. Одновременно во рту возможны проявления язвенного стоматита. Поражение среднего уха распространяется на сосцевидный отросток и вызывает мастоидит.

Гранулематозные разрастания возможны по ходу периферических нервов. Они вызывают клинику полинейропатии с болями в конечностях, по ходу нервных стволов.

Распад гранулем в легких способствует переходу в плевральную полость с накоплением жидкости. Плеврит определяется по типичным болям на высоте вдоха, при аускультации.

Со стороны сердца наиболее характерен перикардит. Миокард и эндокард редко вовлекаются в патологический процесс.

В случае развития гломерулонефрита почечная недостаточность развивается довольно быстрыми темпами. С мочой постоянно выводится белок и эритроциты. ¼ часть больных не имеет признаков поражения почек и легких.

Как лечить

Лечение — медикаментозное. Пациенту назначается терапия иммунодепрессивного типа, чтобы подавить активность иммунной системы и уменьшить выраженность симптоматической картины. Гранулематоз Вегенера — заболевание, протекающее в хронической форме и не подлежащее излечению. Поэтому целью терапии является:

• предупредить развитие патологических процессов внутренних органов, носящих необратимый характер и приводящих к летальному исходу;
• улучшить качество и увеличить длительность жизни;
• уменьшить риски осложнений.

Терапия заболевания по характеру течения — индукция ремиссии, ее поддержание и предупреждение рецидива.

В крайне сложных случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству:

• Если развивается ларингит подскладочного типа, устанавливается трахеостома.
• Хирургическое удаление гранулемы на глазной орбите при высоких рисках развития полной слепоты.
• Установка фиксирующей пластины в носовую спинку при развитии такой патологии, как седловидный нос.

Хирургическое вмешательство не является показанием к отмене медикаментозной терапии.

Индукция ремиссии

Основа терапии — прием препаратов из группы глюкокортикостероидов. В зависимости от степени поражения внутренних органов и выраженности симптоматической картины применяется как монотерапия, так и комплексный прием лекарственных средств. Назначаемые препараты и их дозировка:

• Преднизолон: 1 мг на каждый килограмм массы тела. Курс лечения — от 1 до 1,5 месяца. С постепенным снижением дозировки до 2,5 мг в неделю — полгода.
• Метотрексат: от 15 до 25 мг за неделю, введение в вену или подкожно. Курс приема — от 4 до 6 месяцев.
• Циклофосфамид: внутренний прием 2 мг на каждый килограмм веса пациента. Курс лечения — от 4 месяцев до полугода.

Важная информация: Диета (питание) при васкулите у взрослых

Чтобы увеличить эффективность применяемых лекарственных препаратов, применяется пульс-терапия, подразумевающая применение глюкокортикостероидов и проведение плазмафереза. Пульс-терапия проводится обязательно при наличии у пациента обширных альвеолярных кровотечений или в случае стремительного развития стеноза глотки.

Если стандартное лечение глюкокортикостероидами не дает положительного терапевтического ответа, назначаются иммуноглобулины. Человеческий иммуноглобулин вводится в вену в дозировке 1 г/кг массы тела, 1 раз в 30 дней. Курс составляет от 6 до 10 процедур.

Поддержание ремиссии

Несмотря на эффективно проведенную терапию для индукции ремиссии, это состояние нужно постоянно поддерживать, предупреждая рецидивы. Терапия при поддержании ремиссии проводится следующими препаратами (подбираются в зависимости от состояния пациента):

• Преднизолон: от 5 до 10 мг в день, курс лечения — длительный.
• Метотрексат: дозировка в неделю составляет 7,5 мг перорально, ее необходимо разбить на 3 приема через каждые 12 часов.
• Азатиоприн: недельная дозировка составляет 2 мг/кг веса.

У многих пациентов хороший и стабильный терапевтический эффект дает применение следующих препаратов: Циклофосфамида, Циклоспорина, Микофенолата Мофетила.

Лечение рецидивов

Как такового, общепринятого протокола терапии при обострении гранулематоза Вегенера не существует. Если рецидив болезни протекает в неосложненной форме, купировать заболевание можно путем увеличения средней дозировки глюкокортикостероида Преднизолона.

Если симптомы патологии выражены и интенсивны, требуется немедленное проведение первичного лечения, которое применяется при индукции ремиссии. Обязательно при сложных рецидивах проводится пульс-терапия с использованием препарата Циклофосфамида в дозировке 15 мг/кг веса. Инфузия проводится однократно, на каждые 200 мл препарата применяется раствор Натрия хлорида 0,9% или глюкозы 5%.

Прогнозы и профилактика

Прогноз в любом случае неблагоприятный. Очень редко диагностируется гранулематоз Вегенера, затрагивающий только органы зрения. При генерализованной форме дети погибают за 6-12 месяцев. 80% взрослых пациентов живут более 5 лет. Стойкая ремиссия достигается лишь в единичных случаях. В любом случае пациент должен пожизненно наблюдаться в диспансере и принимать гормональные препараты. Это не просто клинические рекомендации, а обязательные условия. Нарушение любого из них приводит к рецидиву болезни и летальному исходу. Эффективных мер профилактики, как и методов лечения, не существует.

Причины развития болезни

Причины развития аутоиммунных болезней, этиология и патогенез подлинно неизвестны. Но исследования выявили закономерность в нарушениях работы иммунитета и аутоиммунных расстройств. В большинстве случаев гранулематозный вид болезни развивается у пациентов, переболевших вирусным заболеванием или бактериальным. Поэтому высказывается предположение, что гигантская гранулёма Вегенера – следствие возникновения в организме вредоносных, болезнетворных клеток и микроорганизмов.

В отдельных случаях для гранулематоза образуются благоприятные условия после появления в организме вируса гепатита или ВИЧ-инфекции. Это подтверждает предположение, что болезни подвергаются люди, чей иммунитет слабо сопротивляется бактериям и вирусам. В защитных функциях организма происходит сбой, из-за которого собственные клетки он начинает воспринимать как чужеродные, вырабатывая белковые антитела на их устранение.

Происходящий аутоиммунный процесс разрушает кровеносный сосуд, его стенки. Происходит деформация, провоцирующая воспаление и образование гранулём – образований в форме узелков. Гигантские гранулёмы отличаются стремительным развитием. Если своевременно не начать лечение, то больной не живет дольше одного года. Рост образований приводит к разрыву сосудов и кровоизлияниям, осложненным АНЦА – ассоциированным некротизирующим васкулитом. Это редкое заболевание встречается у людей, достигших 40 лет. Мужчины больше подвержены болезни, чем женщины. Среди темнокожих людей гранулематоз Вегенера не встречается вовсе. У детей гранулематоз диагностируется в исключительных случаях.

Морфологические формы заболевания

Если рассматривать морфологические формы заболевания, то чаще всего встречаются:

• язвенно-некротический ринит;
• гломерулонефрит, который очень быстро прогрессирует;
• инфильтрация, распад тканей легких;
• полиартралгия;
• полиморфная сыпь на кожных покровах.

Лимфогранулематоз Вегенера является очень редкой патологией. Она не имеет половой специфичности, но поражает преимущественно мужчин, достигших возраста 40-50 лет.

Профилактика заболевания

Первичной профилактики, защищающей от появления гранулематоза, не существует. Вторичная профилактика направлена на поддержание ремиссии заболевания и заключается в:

• поддержании иммунитета;
• своевременном лечении инфекционных заболеваний;
• регулярном посещении ревматолога;
• строгом соблюдении инструкций врача;

Больным следует строго придерживаться здорового образа жизни. Здесь важно не только отказаться от пагубных привычек, но и соблюдать определённую диету.

Специфическая симптоматика

Признаки гранулематоза зависят от степени развития болезни и локации поражения организма пациента. Первичная симптоматика напоминает клиническую картину при ОРВИ:

• гипертермия;
• общая слабость, утомляемость;
• жажда, отсутствие аппетита;
• боль в мышечных тканях;
• головная боль;
• снижение массы тела.

Подобные симптомы длятся до 30 дней, затем проблема усугубляется — начинается поражение сосудистых стенок в области верхних дыхательных путей. Это сопровождается такими признаками:

• сухость слизистой оболочки носа;
• односторонняя заложенность;
• отсоединение от слизистой гнойных и кровянистых корочек;
• кровотечение из носа.

Такие симптомы можно принять за атрофический ринит, но при этой патологии отделяемые корочки отмершей ткани имеют серо-зеленый оттенок, а при гранулематозе — окрашены в буро-коричневый цвет. Кроме того, синдром Вегенера характеризуется односторонним поражением. При отсутствии терапии, в носу появляются язвы, это сопровождается неприятным запахом. Эрозии разрастаются и при запущенности происходит перфорация носовой перегородки, нос приобретает характерную седловидную форму.

Эти изменения можно исправить лишь с помощью пластической операции.

Возможно распространение на околоносовые пазухи, челюсть, глаза с вовлечением в процесс разрушения костных тканей. Такая форма называется генерализованной — затрагивающей органы нескольких систем сразу.

При поражении зрительной системы возникают такие симптомы:

• трудности при открытии век;
• отек тканей возле глазного яблока;
• светобоязнь;
• снижение остроты зрения;
• слезотечение.

Признаки гранулематоза в области глаз колеблются в зависимости от тяжести поражения: некроз затрагивает склеру, роговицу, мышечные ткани, кости — нарушенное кровоснабжение участка тела препятствует наступлению быстрого терапевтического эффекта.

Реже аналогичные процессы распространяются на гортань и глотку, это сопровождается такими симптомами:

• ощущение инородного тела;
• болевые ощущения, усиливающиеся при глотании;
• обильное слюноотделение;
• изменение речи, гнусавость;
• забрасывание пищи и жидкости в носоглотку, поперхивание.

На задней стенке гортани заметны бугорки, которые со временем становятся язвами. Когда раны заживают, образовавшиеся рубцы на их месте стягивают ткань и вызывают ее деформацию.

Органы слуха повреждаются у третьей части пациентов, это сопровождается такими признаками:

• боли в ухе;
• частые острые гнойные отиты невыясненной этиологии;
• снижение остроты слуха;
• нарушение звукового восприятия.

В процесс могут быть вовлечены ткани легких — в этом случае болезни характерны кашель с отделением крови и гноя, одышка, боль в грудине.

После поражения легких гранулематоз распространяется на почки, нарушение их функциональности сопровождается такими признаками:

• трудности при мочеиспускании;
• отечность тела (сразу лицо, затем конечности);
• повышение давления.

Анализ мочи указывает на наличие эритроцитов и белка в большом количестве. Генерализованная форма гранулематоза Вегенера чаще всего приводит к летальному исходу именно в случае почечной недостаточности.

Осложнения

По мере развития недомогания пациенты с БАС неизбежно сталкиваются с различными осложнениями.

Затруднение дыхания – самое распространенное осложнение при синдроме Лу Герига. Болезнь (фото нормального и пораженного нейронов расположено ниже) со временем парализует мышцы, ответственные за поглощение кислорода и избавление от углекислого газа. Существуют приборы, облегчающие дыхание в ночное время суток. По строению они похожи на оборудование, применяемое людьми с синдромом обструктивного апноэ. Например, врач может назначить неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением, чтобы пациент смог нормально спать ночью.

На последних стадиях БАС некоторые люди дают согласие на трахеостомию – хирургическую операцию, при которой на шее делают разрез до трахеи (дыхательного горла). При наличии трахеостомы становится возможным постоянное использование респиратора, подающего воздух в легкие.

Самая распространенная причина смерти среди больных боковым амиотрофическим склерозом – это остановка дыхания. В среднем смерть наступает через 3-5 лет после обнаружения первых симптомов.

Лечение аутоиммунного заболевания

Схему необходимого лечения назначает лечащий врач и дает клинические рекомендации, исходя из диагноза. Гранулематоз – опасное заболевание, требующее наблюдения профессионала. Самолечение может стать причиной преждевременной смерти. Чем раньше выявлена патология, тем больше вероятность выздоровления. Когда уже поражены внутренние органы, человек живёт в среднем полгода.

При правильном назначении лечения достигается полная ремиссия, которая приравнивается к полному выздоровлению. Правильно подобранные медикаментозные средства позволят снять болевые симптомы, замедлить прогрессирование болезни, укрепить сердечно-сосудистый канал, продлив жизнь пациента. Для достижения стойкой ремиссии необходима длительная терапия. Разовый приём препарата не принесет заметных результатов. Лечение должно соблюдаться регулярно, с должной тщательностью.

Сегодня среди ревматологов и гематологов широко применяются аутоплазмы. Они замедляют прогресс заболевания, улучшают физическое состояние, устраняют болевые симптомы. С их помощью легче достигается полная ремиссия пациента. В комплексе с традиционным лечением эффективность процедур возрастает. Начинать приём лекарств следует как можно раньше. Курс лечения в среднем длится около одного года при условии строгого соблюдения схемы и графика приёма лекарств.

Способы диагностики

Диагностика заболевания начинается с общего анализа крови, результаты которого отражают гиперглобулинемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ на вирусные гепатиты дает отрицательный результат. Для определения степени почечной недостаточности необходимо проводить анализы мочи и следить за уровнем креатинина. Постановка диагноза гранулематоз Вегенера на ранних стадиях осуществляется на основании имеющихся у пациента симптомов заболевания.

Диагностика заболевания облегчается при наличии инфильтратов в легких, симптомов почечной недостаточности, проптоза.Важную роль в выявлении заболевания играет биопсия пораженных слизистых оболочек носоглотки и синусов.Основным гистологическим признаком гранулематозного васкулита является наличие участков некроза и гранулематозных образований. При истинных васкулитах подобных изменений не наблюдается.

Читать также: Журнал эндоваскулярная хирургия

Схожую с гранулематозным васкулитом клиническую картину могут иметь некоторые онкологические заболевания, например, лимфома. Диагностика подобных заболеваний осуществляется путем гистологического анализа пораженных тканей, при котором в образцах обнаруживаются раковые клетки. То же касается и лимфоматоидного гранулематоза, считающегося предраковым состоянием.

Сложнее всего гранулематоз Вегенера отличить от срединной гранулемы. Это редкое заболевание отличается быстрым развитием воспалительного процесса, приводящего к разрушению тканей лица и верхних дыхательных путей. Причины возникновения этой патологии остаются не выясненными. Первые симптомы срединной гранулемы — постоянная заложенность носа, появление гнойных выделений, изъязвление слизистых оболочек носоглотки.

На поздних стадиях заболевания наблюдается поражение синусов, значительное повышение температуры, выпадение зубов, разрушение носовой перегородки, твердого и мягкого неба. Отмечается распространенный некроз тканей носоглотки и лица, сопровождающийся появлением резкого неприятного запаха. Несвоевременное или неправильное лечение приводит к развитию тяжелых осложнений, которые становятся причиной летального исхода. Процесс не затрагивает дыхательную и выделительную системы, чем и отличается от гранулематоза Вегенера.

Этиология аутоиммунного гранулематоза

На сегодняшний день установить точные причины гранулематоза Вегенера так и не удалось. Однако существуют такие теории возникновения васкулита:

1. Инфекционная. Ученым только удалось выявить, что существует определенная связь между инфекционными болезнями носоглотки и других воспалительными процессами в организме. Было выявлено, что одной из главных причин развития гранулематоза Вегенера является носительство Staphylococcus aureus в носоглотке.
2. Лекарственная. Длительные курсы приема таких групп препаратов, как: антибиотики, гормоны и цитостатики.
3. Генетическая. Наследственная предрасположенность к появлению гранулематоза.
4. Аллергическая. Появление гранулем могут провоцировать, как эндогенны, так и экзогенные аллергены, которые провоцируют появление воспалительных процессов конъюнктивы и верхних дыхательных путей.
5. Аутоиммунная. У большинства пациентов, страдающих этим недугом, в крови были выявлены иммунные комплексы. Исследователям также удалось обнаружить антитела к цитоплазме нейтрофилов, антигены B8, B7, DR2 главного комплекса гистосовместимости. Появившиеся иммунные комплексы начинают накапливаются, а затем оседают на сосудистой стенке. Они выделяют вещества, которые приводят к повреждениям эпителия, выстилающего сосудистую стенку. Эти процессы приводят к образованию воспалительных реакций, которые в свою очередь провоцируют повышение IgG, IgА, IgЕ, а также появление аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. Длительные воспалительные процессы приводят к образованию гранулем (плотных узелков). А они в свою очередь приводят к нарушению целостности структуры сосудистой и появлению геморрагий.

Возможные осложнения и последствия

Прогрессирующее течение гранулематоза Вегенера может осложняться:

• кровохарканьем;
• глухотой;
• деструкцией костей лицевого черепа;
• гангреной стоп;
• образованием участков некроза в паренхиме легких;
• вторичными инфекциями на фоне иммуносупрессивной терапии;
• почечной недостаточностью.

Стандартные критерии, подтверждающие диагноз

Согласованных критериев диагностики не существует. В 1990 году ревматологами США предложено учитывать, как основные:

• наличие признаков гранулематозного воспаления в тканях, взятых на биопсию;
• имеющееся типичное воспаление в стенке артерии или в окружающих тканях (периваскулярных);
• эозинофилию в крови;
• содержание в анализе клеточного состава крови более 10% клеток лейкоцитарного типа;
• моно- и полиневропатию, вызванную васкулитом;
• «летучие» инфильтраты в легочной ткани.

Как видите, здесь нет ссылок на какие-либо иммунные тесты, почечную недостаточность. Поэтому не все врачи согласны с этими критериями.

К какому врачу идти?

Если вам кажется, что вы обнаружили у себя ранние симптомы и признаки такой нервно-мышечной болезни, как боковой амиотрофический склероз, следует в первую очередь обратиться к терапевту. Он выслушает ваши жалобы на здоровье и проведет первичный медицинский осмотр. Затем терапевт, скорее всего, направит вас к врачу, специализирующемуся на заболеваниях нервной системы, – неврологу, который продолжит обследование.

Генерализованная форма

При генерализованной форме гранулематозному воспалению подвергаются внутренние органы, развивается легочный и коронарный васкулит, довольно часто – гломерулонефрит. Гранулемы могут распадаться, в результате чего происходит образование кровоточащих каверн в тканях легких и почек. Очень часто к васкулиту легочному и почечному могут присоединяться поражения кожи, перикарда, периферической НС.

Между этими двумя формами заболевания существует пограничное состояние, которое проявляется в виде легочного и внелегочного васкулита без возникновения гломерулонефрита.

Купить онлайн

Гранулематоз Вегенера (ГВ) относится к системным ANCA-ассоциированным васкулитам, поражающим преимущественно сосуды среднего и мелкого калибра [1, 2]. Впервые три наблюдения описаны в 1937 г. F. Wegener [3]. Заболевание относится к группе редких заболеваний. Распространенность системных васкулитов составляет 0,4—14 на 100 000 населения. Чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет, однако описаны случаи возникновения данного заболевания у детей и подростков [4, 5].

Этиология системных васкулитов не известна. ГВ (синонимы — риногенный гранулематоз, некротический неинфекционный гранулематоз, гигантоклеточная гранулема дыхательных путей, некротизирующий ангиит, респираторно-ренальная форма узелкового периартериита, гранулематоз с полиангиитом) нередко связывают с инфекциями, вызванными золотистым стафилококком и пневмоцистой, а также с перенесенными острыми вирусными инфекциями, приемом антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов, содержащих серу, с воздействием вредных профессиональных факторов, с длительным употреблением кокаина [6]. Большое значение придается аутоиммунным нарушениям. Предполагается, что ГВ — аутоиммунное заболевание [7—9].

Для системного генерализованного ГВ характерна триада: поражение ЛОР-органов (носоглотки, околоносовых пазух, уха, гортани), легких и почек [2]. Описывают варианты с поражением верхних дыхательных путей и легких, легких и почек, реже — изолированный вариант с поражением только легких. Поражение верхних дыхательных путей встречается в 87% наблюдений, как правило, в дебюте болезни, при выявленной стадии — в 90—94% случаев. Поражение легких наблюдается в 69% случаев, почек — в 48% [2]. В верхних дыхательных путях развиваются воспаление, носовые кровотечения, изъязвление носовой перегородки и формирование седловидной формы носа. Около 1/3 больных имеют так называемую «обезглавленную» форму заболевания, при которой нет поражения носоглотки. При такой форме в легких возникают округлые образования, одиночные или множественные с деструкцией ткани и образованием полостей по типу абсцессов, кровотечениями, может развиваться геморрагический плеврит [10]. Довольно часто изменения в легких сочетаются с поражением почек, что приводит к выраженной почечной недостаточности. Течение заболевания имеет прогрессирующий характер и довольно часто заканчивается летальным исходом, если заболевание своевременно не диагностировано и не назначено соответствующее адекватное лечение.

Критерии для диагностики ГВ остаются предметом дискуссии. На консенсусной конференции в Chapel Hill в 1994 г. было дано следующее морфологическое определение ГВ: гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт, в сочетании с некротизирующим васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра, включая капилляры, венулы, артериолы и артерии, характерным проявлением является некротизирующий гломерулонефрит [11].

В то же время в 1990 г. Американская коллегия ревматологов разработала классификационные критерии ГВ [12]:

1) воспаление в полости рта или носа (развитие болезненных или безболезненных язв полости рта или гнойное или геморрагическое отделяемое из полости носа);

2) рентгенография органов грудной клетки (узелки, фиксированные инфильтраты или полости в легких);

3) изменения в моче (микрогематурия — более 5 эритроцитов в поле зрения или наличие эритроцитарных цилиндров в мочевом осадке);

4) гистологические признаки гранулематозного воспаления в стенках артерий или периваскулярной и экстраваскулярной зоны артерии или артериолы.

Пациенту может быть установлен диагноз ГВ при наличии 2 из 4 критериев. Чувствительность этих критериев — 88,2%, специфичность — 92,0%.

Важную роль в диагностике ГВ играет обнаружение ANCA (антител к цитоплазме нейтрофилов) в сыворотке крови у больных. Частота обнаружения cANCA (антитела к протеиназе 3 — PR3) и pANCA (антитела к миелопероксидазе — MPO) методом ELISA при ГВ составляет 80 и 10% соответственно (диагностическая чувствительность и специфичность метода — 63—91 и 95—99% соответственно). Доказано, что ANCA являются не просто диагностическими маркерами: они участвуют в патогенезе заболевания. Разрешающим фактором in vivo

может быть респираторная инфекция [13, 14]. Заболевание, как правило, начинается с лихорадки, часто септического типа. Наблюдаются мучительный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, похудание, артралгии и миалгии. На коже и слизистых оболочках могут появляться язвы и узелки, множественный мононеврит. Встречаются также дисфагия, афтозный стоматит, глоссит, экзофтальм, полиаденит, перикардит, миокардит, коронарит, язвенно-некротические изменения тонкой кишки, различные варианты гломерулонефрита (чаще диффузный некротический) [1].

Для подтверждения диагноза ГВ необходимо учитывать клиническую картину заболевания, провести клинико-инструментальное исследование, лабораторную диагностику и по возможности — морфологическое исследование биопсийного материала из легкого и почек [15].

Инструментальные методы исследования включают рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) легких, магнитно-резонансную ангиографию для определения локализации процесса. Спирометрия, плетизмография, исследование диффузионной способности легких позволяют выявить субклинические проявления заболевания. Более чем у 59% больных имеет место обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, у 30—40% — рестриктивный тип нарушения. Бронхоскопия и исследование бронхоальвеолярного лаважа необходимы для подтверждения альвеологеморрагического синдрома.

Рентгенологические изменения в легких встречаются в 95% наблюдений, а в дебюте болезни — в 45% случаев. Рентгенологически в легких выявляются солитарные или множественные, иногда «летучие» инфильтраты, имеющие склонность к образованию полостей до 2—5 см в диаметре по типу фибринозно-гнойной пневмонии с некрозом, могут иметь место геморрагические инфаркты. В части наблюдений встречаются мелкоочаговые участки затемнения на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициальной ткани. При КТ в легких определяются множественные, реже — одиночные очаги диаметром 2—4 см, в большинстве наблюдений двусторонние. Таких очагов может быть до 10, они имеют округлую и овальную форму, могут быть хорошо или плохо очерчены, никогда не обызвествляются, имеют тенденцию к образованию полостей. Очаги не имеют предпочтительной локализации. Наличие участков консолидации и/или участков типа «матового стекла» является еще одним признаком ГВ: такие участки могут располагаться изолированно от описанных образований и представляют собой зоны кровоизлияний. Рентгенологические признаки патологии легких в 65% случаев сочетаются с клиническими проявлениями [16].

При проведении клинического анализа крови можно выявить нормохромную анемию, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови наблюдаются увеличение С-реактивного белка, изменения содержания креатинина и почечных ферментов. Общий анализ мочи может выявить патологию функции почек. Иммунологическое исследование сANCA в сыворотке крови подтверждает диагноз ГВ [17, 18].

Оценка активности васкулита проводится на основании индекса клинической активности (BVAS), адаптированного для ГВ в 2001 г. (BVAS/WEG) и модифицированного в 2003 г. (BVAS2003). При этом учитываются признаки, обусловленные васкулитом, присутствующие во время осмотра, а также появившиеся и прогрессирующие в течение последнего месяца до исследования. В зависимости от активности процесса выделяются следующие фазы заболевания: ремиссия, частичная ремиссия, низкая (персистирующая) активность, неактивная фаза, большое и малое обострение, рефрактерное течение болезни. Персистенция активности ГВ (BVAS/WEG) определяется наличием клинического проявления и отсутствием его ухудшения в течение 28 сут с момента предыдущего осмотра больного. Кроме того, используется кумулятивный индекс васкулитного повреждения, под которым понимают наличие у больного необратимых изменений органов и систем, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в стенке сосудов и обусловлено ими [1].

Основной метод лечения для достижения ремиссии включает в себя использование системных глюкокортикоидов и цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат, азотиаприн), в ряде случаев используют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов [19]. Индукция ремиссии занимает 3—6 мес, поддерживается ремиссия в течение 2—5 лет. Одногодичная выживаемость при отсутствии лечения ГВ составляет 83,3%, 5-летняя — 74,2% [20]. Известно, что смертность больных с ГВ до использования комбинированного лечения глюкокортикоидами и циклофосфамидом составляла 100%, в настоящее время на фоне такой терапии смертность снизилась до 5% [21, 22]. В то же время при длительном лечении может развиться иммуносупрессия, приводящая к В-клеточной лимфоме и пневмоцистной пневмонии при отсутствии ВИЧ-инфекции [23, 24].

Дифференциальную диагностику при ГВ проводят с заболеваниями, имеющими легочно-почечный синдром, к которым относят микроскопический полиангиит, синдром Чарджа—Стросс, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит, системную красную волчанку, стрептококковую пневмонию с гломерулонефритом, лимфоматоидный гранулематоз, лимфому, опухоли, системные микозы, ВИЧ-инфекцию, саркоидоз, туберкулез, проказу. Достаточно сложно проводить дифференциальную диагностику при локальных формах ГВ с поражением только легких. Открытая или видеоторакоскопическая биопсия легкого позволяет диагностировать ГВ, однако ее следует проводить после культуральных исследований для исключения инфекционной патологии.

Заболеваемость ГВ у детей составляет 0,03—3,2 случая на 100 000 населения в год. Средний возраст на момент постановки диагноза — 14,2 года, чаще болеют девочки [25]. Наиболее частыми симптомами заболевания являются общие проявления (недомогание, слабость, лихорадка, потеря массы тела — 89,2% случаев), легочные (80,0%), проявления со стороны ЛОР-органов (80,0%) и почек (75,4%). Средний временной интервал от появления симптомов до установления диагноза составляет 2,7 мес, этот интервал значительно увеличивается при диагностике ГВ у пациентов с ЛОР-проявлениями и поражением кожи. Среди патологии со стороны ЛОР-органов наблюдаются носовые кровотечения, изъязвления в полости носа, гнойно-геморрагические корки (в 64,6% случаев), синуситы (в 60% случаев), подглоточный, трахеальный или эндобронхиальный стеноз (в 16,9% случаев), язвы полости рта (в 9,2% случаев). Серологические тесты у детей выявляют сANCA в 66,2% случаев, pANCA — в 21,5%. Таким образом, pANCA при ГВ выявляют у детей чаще, чем у взрослых.

Приводим результаты собственного наблюдения.

Пациент Н.,

14 лет, поступил в клинику 28.06.12 для диагностической операции с клиническим диагнозом кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Микобактерии туберкулеза не обнаружены.

При поступлении жалоб не предъявлял.

Анамнез заболевания.

Изменения в легком выявлены в июне 2012 г. при плановом обследовании. Консультирован в ЦНИИТ, направлен для проведения диагностической операции.

Объективно.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, частота сердечных сокращений — 76 уд/мин, артериальное давление — 120/75 мм рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, частота дыхания — 16 в минуту.

Клинический анализ крови от 29.06.12: эритроциты — 4,75·1012, гемоглобин крови — 118 г/л, лейкоциты — 10,6·109, палочкоядерные лейкоциты — 4%, сегментоядерные — 73%, эозинофилы — 1%, базофилы — 0%, лимфоциты — 15%, моноциты — 7%, тромбоциты — 258·109/л; СОЭ — 115 мм/ч.

Клинический анализ крови от 13.07.12: эритроциты 5,19·1012, гемоглобин крови — 128 г/л, лейкоциты — 11,7·109/л, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 58%, эозинофилы — 1%, базофилы — 0%, лимфоциты — 22%, моноциты — 12%, тромбоциты — 362·109/л; СОЭ — 81 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 29.06.12: общий билирубин — 5 мкмоль/л, тимоловая проба — 1,7, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 16 Ед, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 21 Ед, холестерин — 3,3 ммоль/л, креатинин — 90 мкмоль/л, мочевина — 4,0 мкмоль/л, общий белок — 72 г/л, альбумин — 45 г/л.

Биохимический анализ крови от 05.07.12: общий билирубин — 10 мкмоль/л, тимоловая проба — 0,7, АЛТ — 14 Ед, АСТ — 29 Ед, холестерин — 3,9 ммоль/л, креатинин — 78 мкмоль/л, мочевина — 3,4 мкмоль/л, общий белок — 63 г/л, альбумин — 41 г/л.

Коагулограмма от 29.06.12: АПТВ — 35 с, протромбиновый индекс — 101%, МНО — 1,01, антитромбин III — 115%, фибриноген — 4,66 г/л, ТТ — 19 с, толерантность плазмы к гепарину — 6’10», активность фибринстабилизирующего фактора — 99%, РФКМ — 190 мг/л.

Коагулограмма от 05.07.12: АПТВ — 35 с, протромбиновый индекс — 92%, МНО — 1,05, антитромбин III — 92%, фибриноген — 4,51 г/л, ТТ — 19 с, толерантность плазмы к гепарину — 6’10», активность фибринстабилизирующего фактора — 123%, РФКМ — 210 мг/л. Заключение: состояние гиперкоагуляции с ВСК.

Компьютерная томография от 18.06.12: В SI, II правого легкого имеется округлое образование с полостью распада (рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерная томограмма высокого разрешения. Округлое образование в ткани легкого с полостью распада и инфильтрацией по периферии. В остальном легкое без особенностей. Органы средостения без патологии. Синусы свободны.

Поскольку у пациента предполагали туберкулез легких, проводилось следующее лечение: амоксиклав 1,2 2 раза в день внутривенно №5, амикацин 1,0 1 раз в день внутривенно №5, фосфоглив 1,0 3 раза в день, азитромицин — по 0,25 2 раза в день.

Рентгенологическое исследование от 18.07.12: состояние после резекции SI, II правого легкого. Легкое расправлено. Органы средостения существенно не смещены. Дополнительных очагов не выявлено.

04.07.12 выполнена видеоассистированная торакоскопия справа и краевая резекция SI, II.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптата образования в SI, II правого легкого. В препаратах на фоне значительного количества эритроцитов отмечается большое количество макрофагов (часто с пенистой цитоплазмой, в виде многоядерных форм, с включениями гемосидерина), нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов, встречаются тучные клетки, участки некроза, единичные участки фиброза. Кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

При патогистологическом исследовании операционного материала в ткани легкого выявлены множественные некрозы с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией по типу «географической карты» (рис. 2),

Рисунок 2. Множественные некрозы в ткани легкого, напоминающие географическую карту. Окраска гематоксилином и эозином. ×25. очаговые абактериальные «микроабсцессы» с захватом стенок сосудов и ткани легкого
(рис. 3),

Рисунок 3. Микроабсцессы с некрозом стенок сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. по периферии которых наблюдались скопления множества гигантских многоядерных клеток инородных тел
(рис. 4).

Рисунок 4. Микроабсцесс, по периферии множество гигантских многоядерных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. Далее по периферии этих зон в просветах терминальных бронхиол и альвеол определялись скопления фибрина с формированием грануляционной ткани. Имелся очаговый некроз стенок терминальных бронхиол с лейкоцитарными скоплениями
(рис. 5),

Рисунок 5. Некроз стенки бронха с лейкоцитарной инфильтрацией, продуктивный васкулит. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. такие же скопления встречались в ряде просветов терминальных бронхиол. Некрозы с лейкоцитами стенок ветвей легочной артерии и легочных вен мелкого и среднего калибра иногда сочетались с полным закрытием просветов, в части стенок сосудов наблюдалось скопление лейкоцитов, лимфоцитов, иногда с примесью эозинофилов
(рис. 6).

Рисунок 6. Продуктивный васкулит с лимфолейкоцитарной инфильтрацией с примесью эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. В части стенок сосудов выявлялись лимфоцитарная инфильтрация секторально и по их периметру, а также очаговое периваскулярное разрастание фиброзной ткани, иногда с обширными некрозами и лейкоцитарной инфильтрацией с примесью гигантских многоядерных клеток. Визуализировались лимфоцитарные скопления в виде фолликулов с герминативными центрами периваскулярно и в стенках терминальных бронхиол. Стенки большинства альвеол вне зон некрозов тонкие, инфильтрированы лимфоцитами, в просвете альвеол — эритроциты, сидерофаги, лимфоциты, макрофаги.

При микроскопическом исследования на гистологических срезах кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

ДНК микобактерий туберкулеза при полимеразной цепной реакции исследовании не обнаружена.

При патогистологическом анализе операционного материала признаков туберкулезного воспаления не выявлено. Гистологическая картина соответствовала некротизирующему васкулиту с развитием гранулематозной реакции в легочной ткани.

Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

Особенности наблюдения. Пациенту 14 лет, у которого при компьютерной томографии обнаружили округлое образование с полостью распада, был поставлен диагноз туберкулез легких, поскольку в этой возрастной группе такую картину наиболее часто дает туберкулезный процесс. В целях уточнения диагноза была выполнена видеоассистированная торакоскопия и краевая резекция SI, II правого легкого. При исследовании операционного материала микобактерии туберкулеза не обнаружены ни одним из диагностических тестов, что позволило исключить туберкулез. В то же время появилась новая диагностическая гипотеза: гистологическая картина некротизирующего васкулита с развитием гранулематозной реакции легочной ткани позволила заподозрить ГВ. В препаратах отсутствовали признаки гнойного воспаления, в частности колонии бактерий и гнойных телец. При последующем целенаправленном расспросе пациент предъявил жалобы на першение в горле, отделение корочек, кровоизлияния и кровотечения из носа. После иммунологического исследования материала в сыворотке крови выявлены cANCA-антитела в диагностическом титре 124 Ед. Функция почек не изменена, и почки не вовлечены в патологический процесс.

Таким образом, у пациента выявлены 3 из 4 диагностических критериев ГВ: некротизирующий васкулит (по данным биопсии), округлое образование с полостью распада в легких при компьютерной томографии, отделение кровянистых и гнойных корочек из носа и носовые кровотечения. С учетом высокого титра антител cANCA диагноз ГВ был полностью подтвержден.

Что такое АНЦА в диагностике гранулематоза?

Подтвердить иммунный механизм воспалительных реакций можно с помощью обнаружения антител. В качестве диагностического теста при болезни Вегенера используют количественную реакцию на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Считается, что именно АНЦА:

• активизируют нейтрофилы;
• связывают нейтрофилы с эндотелием сосудов;
• напрямую разрушают ткани.

Родоначальниками АНЦА являются иммунные В-клетки. Взаимодействуя с Т-клетками, они «подтверждают» наличие чужеродного антигена и поддерживают состояние гипериммунитета. Поэтому один из изучаемых современных вариантов лечения гранулематоза Вегенера направлен на снижение В-клеток.

Для исследования используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный анализ. Доказано, что вероятность подтверждения диагноза в первом случае всего 15%, но во втором — 71%.

На основании показателя предложено определять активность воспалительного аллергического процесса, подбирать дозировку препаратов для лечения. Но пользоваться только информацией по АНЦА недостаточно. Практикующие врачи требуют учитывать клинические проявления и степень распространенности поражения внутренних органов.

Показания для хирургического вмешательства

Как правило, ими являются:

• Деструкция носовой перегородки. В этом случае проводят пластику спинки носа.
• Стеноз с угрозой удушья. Накладывают трахеостому (искусственное дыхательное горло).
• Угроза слепоты. Проводят резекцию гранулемы.
• Терминальная почечная недостаточность. В данной ситуации показана трансплантация почки.

Важно уточнить, что при гранулематозе Вегенера рекомендация по проведению операции выдвигается врачом лишь в том случае, если жизни пациента действительно грозит опасность или инвалидность.

Лечение васкулита Вегенера

Лечить патологию можно с помощью медикаментов.
Лечение направлено на то, чтобы:

• достичь ремиссии;
• уменьшить риск обострений;
• предотвратить переход на жизненно важные органы;
• снизить побочные действия препаратов;
• увеличить продолжительность жизни.

Используют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения. Операции проводят в тех случаях, если нет противопоказаний и в период полной ремиссии. Чаще всего делают пересадку почки и реконструкцию органов верхних дыхательных путей (гортань). Немедикаментозное лечение включает:

• отказ от вредных привычек, кофеин содержащих продуктов;
• избегать стрессов, переохлаждения, инфекций;
• высокобелковую диету с полным комплексом витаминов;
• нетрадиционные методы лечения.

В качестве медикаментозных средств используют:

• Глюкокортикоиды: «Преднизолон»;
• «Дексаметазон»;
• «Гидрокортизон».

Методы диагностики

Диагностика гранулематоза Вегенера возможна только после полного и тщательного обследования пациента. Поскольку первые симптомы заболевания схожи с признаками ЛОР-заболеваний, пациент обращается за помощью именно к отоларингологу. Помимо физического осмотра верхних дыхательных путей проводятся такие диагностические мероприятия:

• рентгенограмма легких;
• лабораторное исследование слизи из дыхательных путей.

При подозрениях на синдром Вегенера в первую очередь пациент обследуется у отоларинголога. В 90% случаев поражается носоглотка, в 10% присоединяются поражения органов зрения

Обязательно проводится лабораторное исследование крови и мочи. В анализах будет выявлено большое количество эритроцитов, в моче при поражениях почек будет также присутствовать белок. Однако решающими при постановке диагноза становятся результаты биопсии. Материалом для данного исследования служит кусочек пораженной артерии.

Выводы

Таким образом, терапия при болезни Вегенера (гранулематозе) является комплексной, занимает длительное время, пока не будет достигнута стойкая ремиссия. Если случай тяжелый, то следует сочетать иммуносупрессивное лечение с комбинированной пульс-терапией в присутствии глюкокортикоидов. Тяжелых осложнений медикаментозной терапии позволяет избежать экстракорпоральная гемокоррекция.

Подобные методы терапии совместно с традиционным лечением способны в короткие сроки улучшить состояние пациентов и добиться ремиссии.