Внематочная беременность, по статистике, развивается в 2-5% случаев и представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины. Как определить, что эмбрион начал развиваться за пределами матки? Что делать, если диагноз подтвердился? Как происходит лечение внематочной беременности? Возможна ли новая беременность после внематочной?
В норме оплодотворенная яйцеклетка достигает полости матки и имплантируется к ее стенке. Однако в ряде случаев эмбрион прикрепляется и начинает развиваться вне матки: в яичниках, фаллопиевых трубах или брюшной полости, — то есть на одном из участков на пути следования яйцеклетки после оплодотворения. Согласно статистике, внематочная беременность выявляется примерно у 2-5% беременных женщин. При этом вероятность повторной эктопической беременности повышается до 15%.
Хотите записаться на прием?
В зависимости от локализации выделяется соответственно яичниковая, трубная и абдоминальная (брюшная) внематочная беременность. В подавляющем большинстве случаев (97%) оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточных трубах. Лечение внематочной беременности во всех случаях осуществляется только хирургическим путем.
Причины развития внематочной беременности
- Аномалии развития органов малого таза
Гипоплазия (недостаточное развитие) матки и аномалии развития маточных труб (слишком длинные, извитые, тонкие) становятся причиной развития внематочной беременности, поскольку ооцит не имеет возможности достичь матки или имплантироваться в ее полости.
- Патологические изменения и дисфункция фаллопиевых труб
В результате перенесенных инфекций, абортов, оперативных вмешательств маточные трубы могут деформироваться, возможно развитие спаечного процесса. Что это такое? Внешняя оболочка органов (брюшина) при воспалении покрывается фибрином, склеивающим соседние ткани и тем самым препятствующим распространению очага инфекции. Постепенно между склеенными участками появляются сращения (спайки), которые провоцируют деформацию и смещение органов по отношению друг к другу. Проникновение инфекции в маточные трубы приводит к тому, что перистальтика нарушается (воспалительный процесс уничтожает специальные реснички-фимбрии, проталкивающие яйцеклетку, а мышечный слой замещается рубцовой тканью), вследствие чего развивается их дисфункция. Деформация труб приводит к тому, что на пути яйцеклетки возникают механические препятствия, не позволяющие ей продвигаться дальше. Как следствие, эмбрион прикрепляется к стенке трубы. Развивается внематочная беременность.
- Опухоли матки и яичников
Увеличение опухоли провоцирует смещение органов репродуктивной системы по отношению к друг другу, фаллопиевы трубы становятся более длинными, начинают все менее активно сокращаться.
- Нарушение гормонального фона
Низкий уровень «гормона беременности» прогестерона обусловливает слабую сократительную активность маточных труб, препятствуя передвижению ооцита по направлению к матке.
- Иные факторы риска
— использование внутриматочных контрацептивов (многие специалисты утверждают, что значение имеет не сам факт этого способа контрацепции, а воспалительный процесс, который может быть ассоциирован с использованием ВМК); — курение (согласно результатам некоторых исследований, никотин влияет на функцию маточных труб, процесс овуляции и общее состояние иммунной системы, увеличивая риск внематочной беременности в 2-3 раза); — эндометриоз; — зрелый возраст.
В некоторых случаях выявить причины внематочной беременности на ранних сроках не удается.
Причины
Опираясь на клинический опыт, можно с полной уверенностью сказать, что послужить толчком для развития трубной внематочной беременности могут данные причины:
- заболевания половой системы воспалительного характера;
- инфекционные заболевания органов репродуктивной системы;
- аборты;
- осложнённые роды (с присоединением воспалительного процесса);
- внутриматочные контрацептивы;
- процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
- бесплодие.
В результате воспалительного либо инфекционного поражения маточных труб, происходит отёк их слизистой оболочки, склеивание складок, деформация и снижение сократительной способности.
Не менее важным провоцирующим фактором для развития трубной формы беременности является инфантилизм. При данной патологии, маточные трубы имеют чрезмерно удлинённую, извилистую форму. Просвет таких труб существенно сужен, и практически отсутствует сократительная способность. Атоничная и узкая труба не в состоянии полноценно продвигать оплодотворённую яйцеклетку к входу в полость матки, в процессе чего наступает имплантация зародыша внутри трубы.
Контингент женщин, которые перешагнули возрастной барьер в 36 лет, попадают в группу риска по развитию внематочной беременности.
Узнайте более подробно о причинах внематочной беременности.
Признаки внематочной беременности
Если у женщины развивается внематочная беременность, признаки на ранних сроках могут практически отсутствовать. До 3-5 недель со дня последней менструации пациентка может вообще не отмечать никаких симптомов.
В некоторых случаях, если у женщины развивается внематочная беременность, признаки на ранних сроках могут быть аналогичны тем, которые присутствуют при маточной беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, тошнота, утомляемость, повышенный аппетит).
Если эмбрион имплантировался в ткань маточной трубы (что, как мы уже писали, происходит в 97% случаев), ворсины хориона постепенно начинают расплавлять ее стенки, разрушая ткань и сосуды. На этом этапе женщина начинает испытывать ощущения, свидетельствующие об эктопической беременности. В зависимости от того, на каком участке фаллопиевой трубы прикрепилось плодное яйцо, признаки внематочной беременности могут быть выражены в большей или меньшей степени.
- Боли в нижней части живота, которые могут иметь как острый, так и тупой или пульсирующий характер. Сначала возникая эпизодически, со временем болевые ощущения становятся постоянными. В том случае, если уже началось внутреннее кровотечение, боль может отдавать в другие участки тела (под лопатку или в прямую кишку). Следует отметить, что боль внизу живота отмечают до 95% пациенток с внематочной беременностью;
- Неприятные/болевые ощущения при мочеиспускании и дефекации;
- Мажущие выделения из половых путей коричневого цвета (обусловлены снижением концентрации прогестерона);
- Внутреннее кровотечение в брюшную полость (отмечается примерно в 70% процентах случаев и сопровождается слабостью, снижением артериального давления, рвотой).
Следует отметить, что клиническая картина различается в зависимости от того, каким образом происходит прерывание внематочной трубной беременности.
Наиболее ярко симптомы выражены при разрыве фаллопиевой трубы – в том случае, когда плодное яйцо прикрепилось на ее узком участке. Пациентка ощущает острую боль, значительную слабость вплоть до кратковременной потери сознания. Пульс становится слабым, давление снижается, возможен геморрагический шок. Отмечается вздутие живота. Происходит значительное выделение крови в брюшную полость.
При трубном аборте, который происходит примерно в 60-70% случаев, клиническая картина не столь очевидна, в связи с чем до момента оперативного вмешательства может пройти 8-12 недель. Обычно пациентка испытывает повторяющиеся приступы боли, локализованной либо в одной, либо в другой половине живота (в зависимости от того, в какой трубе имплантировалось плодное яйцо). Нередко при этом отмечается полуобморочное состояние, головокружение. В промежутках между приступами состояние женщины нормализуется. Внутреннее кровотечение в данном случае может либо отсутствовать полностью, либо быть значительно менее обильным. Дело в том, что происходит не одномоментный разрыв ткани маточной трубы на определенном участке, а постепенное повреждение отдельных сосудов. На месте разрыва сосуда образуется фибрин, «закупоривающий» повреждение и препятствующий развитию кровотечения.
Внематочная беременность: как она классифицируется?
Внематочная (эктопическая) беременность – это патология, характеризующаяся тем, что эмбрион локализуется и растет за пределами полости матки. Смотря, где «дислоцировалась» имплантированная яйцеклетка выделяют трубную, яичниковую, брюшную и беременность в рудиментарном роге матки.
Беременность в яичнике может быть 2 видов:
- одна прогрессирует на капсуле яичника, то есть снаружи,
- вторая непосредственно в фолликуле.
Брюшная беременность бывает:
- первичной (зачатие и имплантация яйцеклетки к внутренним органам брюшной полости произошло изначально)
- вторичной (после того, как плодное яйцо «выбросило» из маточной трубы, она прикрепляется в брюшной полости).
Пример из практики: В отделение гинекологии доставлена скорой помощью молодая нерожавшая женщина. Налицо все симптомы кровотечения в брюшную полость. Во время проведения пункции брюшной полости через Дугласово пространство влагалища в шприц поступает темная кровь. Диагноз до операции: апоплексия яичника (нет задержки месячных и тест отрицательный). Во время операции визуализируется яичник с разрывом и кровь в животе. Апоплексия яичника осталась в качестве клинического диагноза, пока не стали известны результаты гистологии. Оказалось, что была яичниковая беременность.
Диагностика внематочной беременности
Диагностика внематочной беременности предполагает:
- сбор анамнеза;
- осмотр акушером-гинекологом, при котором определяется тестообразное опухолевидное образование с одной стороны матки. Кроме того, врач определяет размеры матки и соотносит их со сроком беременности;
- трансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором в полости матки плодное яйцо не определяется;
- анализ крови на определение уровня ХГч в динамике – имеет значение рост уровня гормона на фоне отсутствия плодного яйца в полости матки;
- возможные дополнительные исследования (клинический анализ крови, пункция через задний свод влагалища, диагностическая лапароскопия).
Почему развивается
Внематочная трубная (с размещением плодного яйца за пределами матки) беременность – это патологический процесс, спровоцированный целым рядом причин. Основная – нарушение движения плодного яйца из-за аномального строения труб, воспалений, использования маточной спирали.
Чаще главную роль в появлении патологии играет острый сальпингит либо воспалительные процессы в органе. Так, после лечения воспаления придатков вероятность забеременеть внематочно с локализацией плодного яйца в маточной трубе возрастает в несколько раз. Слабая проходимость труб с нарушением синтеза веществ, отвечающих за беспрепятственную «доставку» яйцеклетки в матку, нарушают функционал органа, что также является предпосылками для развития патологии.
***
В зону риска попадают женщины, использующие внутриматочную спираль, после нескольких абортов с неудачными беременностями в анамнезе. Дополнительные факторы риска – новообразования в матке и придатках, инфантилизм органов и эндометриоз.
Лечение внематочной беременности
Лечение внематочной беременности предполагает хирургическое вмешательство. В зависимости от конкретной ситуации может осуществляться:
- Туботомия – рассечение фаллопиевой трубы. В рамках этой органосохраняющей операции осуществляется разрез трубы, извлечение и удаление плодного яйца.
- Тубэктомия – удаление маточной трубы, функции которой сохранить не представляется возможным.
Как правило, при внематочной беременности практикуется лапароскопическое вмешательство, однако при обширном кровотечении проводится полостная операция.
Лечение внематочной беременности на ранних сроках должно осуществляться как можно быстрее. Поэтому если женщина отмечает характерные признаки, описанные выше, ей необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Принципы лечения
Лечение только хирургическое:
- Лапароскопия – через три небольших прокола в брюшной стенке удаляется плодное яйцо, при этом возможно придется удалить одну трубу, но в некоторых случаях удается сохранить обе трубы.
- Лапаротомия – такое вмешательство проводится редко, только в тяжелых случаях и при выраженном кровотечении. В этом случае фаллопиева труба удаляется полностью.
Что касается редких форм эктопической беременности, объем хирургического вмешательства определяется в индивидуальном порядке, в соответствии с тем где именно прикрепился эмбрион. Возможно как полное удаление пораженного органа, так и органосохраняющая операция.
Беременность после внематочной беременности
Многие пациентки задают вопрос о том, можно ли забеременеть после внематочной беременности. Да, безусловно, но до начала планирования следующей беременности женщина должна пройти реабилитацию, направленную на восстановление фертильности. Врачи должны предупредить возможное развитие спаечного процесса и стабилизировать гормональный фон. Уже в ближайшее время после оперативного вмешательства назначаются физиотерапевтические процедуры, противовоспалительные, общеукрепляющие и гемостимулирующие препараты.
Пациенткам рекомендован прием КОК на срок примерно от трех месяцев до полугода — оптимальный препарат и длительность курса определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке. Гормональные оральные контрацептивы являются наиболее эффективным современным средством предохранения от беременности.
Необходимо пройти тщательную диагностику, чтобы выяснить все возможные причины внематочной беременности, в том числе сдать анализы на инфекции и гормоны, исключить опухолевые и кистозные образования в полости матки, обследовать маточные трубы (или оставшуюся трубу в случае тубэктомии). Таким образом, планировать беременность после внематочной беременности следует только спустя некоторое время. В случае невозможности восстановления репродуктивной функции может быть рекомендовано ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).
Остались вопросы?
На каком сроке можно определить внематочную беременность?
Заболевание проще всего определить после того, как беременность прервется (либо вариант разрыва трубы, либо свершившийся трубный аборт). Произойти это может на разных сроках, но, как правило, в 4 – 6 недель. В случае дальнейшего роста беременности заподозрить ее внематочную локализацию возможно при вероятном сроке в 21 – 28 дней, наличия в организме ХГЧ и отсутствии ультразвуковых признаков маточной беременности. Беременность, которая «облюбовала» себе место в зачаточном роге матки может прерваться позднее, в 10 – 16 недель.
Почему случается разрыв фаллопиевой трубы при внематочной беременности?
Фаллопиева труба разрывается в том случае, когда женщина не обращается к доктору, хотя знает о том, что беременна. Именно несвоевременная постановка на учет в 80% случаев приводит к этой внутренней катастрофе на фоне внематочной беременности. Женщина не сдает нужных анализов, своевременно не проходит УЗИ и пр. Если пациентка приходит на прием к доктору на раннем сроке, то он сможет заподозрить внематочную беременность, что позволит избежать серьезных осложнений со здоровьем.
Фаллопиева труба, в отличие от матки, не способна растягиваться, принимать размеры растущего плода. Трубы состоят из плотных мышц и соединительной ткани, поэтому она абсолютно не подходит для вынашивания ребенка. По мере роста эмбриона стенки трубы растягиваются, и она лопается.
Признаки и симптомы
Самая распространенная форма внематочной беременности — трубная. 98% всех внематочных беременностей происходят в маточной трубе. При этом имплантация эмбриона происходит не в полости матки, а в трубе (см. рисунок).
Это опасное состояние возникает, когда оплодотворенная в маточной трубе яйцеклетка не может вовремя попасть в матку.
Главная причина внематочной беременности — закупорка маточной трубы или нарушение ее сокращений.
Это может случиться при:
- воспалительных процессав половых органах (яичниках и трубах) — например, после аборта;
- врожденной недоразвитости маточных труб;
- гормональных нарушениях;
- опухолях внутренних половых органов
В независимости от формы внематочная беременность сопровождается всеми признаками нормальной беременности:
- прекращение месячных,
- токсикоз,
- увеличение молочных желез.
Помимо этих симптомов, при внематочной беременности часто возникают сильные, нарастающие день за днем боли и колики внизу живота, а также иногда необычные выделения, которые нельзя путать с месячными. Эмбрион, который начал развиваться в трубе к сожалению, не имеет шансов. Маточная труба не сможет заменить ему матку, а сама труба не может растягиваться также как и матка в соответствии с ростом малыша.
В чем опасность внематочной беременности?
Внематочная беременность страшна своими осложнениями:
- выраженное кровотечение – геморрагический шок – смерть женщины
- спайки в малом тазу
- вторичное бесплодие
- воспалительный процесс и кишечная непроходимость после операции
- рецидив внематочной беременности, особенно после туботомии (в 4 – 13% случаев)
Пример из практики: По скорой помощи поступила женщина с классическими симптомами внематочной беременности. Во время операции была удалена труба с одной стороны, а при выписке больной даны рекомендации: обследоваться на инфекции, пролечиться в случае необходимости и воздержаться от беременности минимум 6 месяцев (беременность была желанная). Не прошло и полгода, та же больная поступает с трубной беременностью с другой стороны. Результат несоблюдения рекомендаций – абсолютное бесплодие (трубы обе удалены). Радует лишь то, что 1 ребенок у пациентки имеется.
Нужно ли сохранять фаллопиевы трубы при внематочной беременности?
Так как внематочная беременность требует экстренного хирургического вмешательства, чаще всего врачи проводят сальпингэктомию, которая сводится к удалению маточной трубы. Сохранить ее не представляется возможным, поскольку обычно она имеет серьезные деформации. Даже если придаток сохраняют, следующая беременность сопряжена с высоким риском того, что она снова будет внематочной.
Однако иногда хирург принимает решение не удалять трубу, а сделать на ней продольный разрез, извлечь плодное яйцо и наложить швы. Сохранить придаток удается тогда, когда плодное яйцо имеет диаметр, не превышающий 5 мм, женщина себя хорошо чувствует и выказывает желание в дальнейшем иметь детей.
В ряде случаев плодное яйцо удается просто выдавить или отсосать из придатка. Но проведение фимбриальной эвакуации возможно лишь при условии, что зародыш располагается в ампулярной части трубы.
Еще один вариант операции по удалению маточной трубы с сохранением придатка – это его резекция. При этом часть трубы вырезают, а концы сшивают друг с другом.
Если эктопическая беременность диагностируется на ранних этапах своего развития, то возможно ее медикаментозное устранение. При этом в полость придатка вводится Метотрексат, что способствует растворению эмбриона. Доступ к трубе получают через задний свод влагалища. Вся процедура проводится под ультразвуковым контролем.
Чтобы женщина имела возможность забеременеть естественным путем после проведенной операции, необходимо соблюдать следующие условия:
- Чтобы предупредить формирование спаек, пациентку нужно рано поднимать и давать ей возможность двигаться. Также женщине показано физиологическое лечение.
- Реабилитация после операции должна быть качественной и комплексной.
- Важно не допустить развития инфекционных процессов после проведенного хирургического вмешательства.
Разрыв маточной трубы на раннем сроке
Иногда разрыв маточной трубы происходит на сроке внематочной беременности менее месяца. Однако случается это крайне редко и лишь тогда, когда плодное яйцо фиксируется в самой узкой части фаллопиевой трубы (в ее истмической части). Подобная ситуация грозит тем, что придаток может лопнуть еще до того времени, когда женщина узнает о своем положении. Сохранить жизнь пациентке в этом случае удастся лишь при условии, что она своевременно обратится за врачебной помощью. Поэтому при появлении признаков, указывающих на разрыв маточной трубы, нужно как можно быстрее вызывать бригаду медиков.
Если пострадавшая будет добираться до стационара больницы собственным ходом, то ей лучше всего находиться в горизонтальном положении. Это позволит уменьшить боль и снизить интенсивность кровотечения.
