Подготовка желудка к эндоскопическому исследованию

Гастроскопия — эффективный диагностический метод, который позволяет поставить точный диагноз при всевозможных заболеваниях ЖКТ. Кроме того, он выявляет патологические изменения еще до того, как разовьется клиническая картина болезни. На качество и достоверность результатов во многом влияет правильная подготовка к гастроскопии.

Весь подготовительный период, как правило, делят на местный и общий. Чтобы не теряться в догадках о том, как подготовиться к гастроскопии, пациент должен все детально расспросить у своего лечащего врача. Подготовка несколько отличается в зависимости от того, будет проводиться эзофагогастродуоденоскопия ЭФГДС (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка) или ФГС (только желудок). Кроме того, играет значение время осмотра — выполняется он в первой половине или во второй половине дня.

Суть исследования

Процедура представляет собой осмотр внутренних органов изнутри при помощи эндоскопа. Он представляет собой аппарат с гибким шлангом, внутри которого проходит осветительная и оптическая система. Маленькая камера, расположенная на конце шланга, снимает внутренний орган изнутри и передает получившуюся картинку на монитор компьютера.

Раньше для проведения эндоскопии использовали жесткие шланги, поэтому процедура становилась для пациента настоящей пыткой. Но благодаря современным технологиям были созданы сверхтонкие эндоскопы, которые постепенно вытесняют аппараты старого образца. Эндоскопы нового поколения не вызывают неприятных ощущений у пациента и не повреждают слизистую пищевода.

Последней разработкой в этой сфере стала капсульная эндоскопия. Гибкий шланг во время этой процедуры заменяет пластмассовая капсула, которая оснащена камерой. Проглоченная камера делает качественное фотоизображение, которое передается на специальное устройство. Пациент при этом не чувствует никакого дискомфорта в области пищеварительных органов.

Эндоскопическое исследование желудка называется гастроэндоскопией или просто гастроскопией. Эндоскопия позволяет определять наличие патологии внутренних органов на раннем этапе развития, когда ключевые симптомы еще отсутствуют.

Используемые приборы при эндоскопии

Для эндоскопических методов исследования требуется свое оборудование, которое подходит для исследования только определенного органа или системы. Но общий принцип их строения одинаковый:

• корпус, на котором находятся ручки управления и клапаны;
• окуляр для непосредственного визуального осмотра;
• гибкий резиновый тубус (шланг);
• осветитель;
• манипулятор.

Современный эндоскоп передает изображение непосредственно на большой экран в манипуляционной, что позволяет осматривать обнаруженные изменения сразу нескольким специалистам.

Как делают эндоскопию желудка

Гастроскопия длится от трех до семи минут. В некоторых случаях перед гастроскопией больному вводят внутримышечно седативный препарат. Чтобы уменьшить количество рвотных позывов, врачи рекомендуют дышать глубоко и спокойно.

Стандартная процедура включает в себя такие этапы:

• Врач распыляет на корень языка и глотку пациента небольшое количество анестезирующего вещества в виде спрея (чаще всего используется Лидокаин);
• Пациент ложится набок, сгибает правую ногу в колене и подтягивает ее к животу;
• Больной прикусывает зубами пластиковое кольцо;
• Врач проводит тонкую часть аппарата в ротовую полость;
• Пациент глотает трубку (это происходит безболезненно, так как рвотный рефлекс был снижен анестетиком);
• Врач осматривает орган и извлекает эндоскоп из пищевода.

Во время исследования возможен забор ткани для цитологического анализа. Эта процедура не вызывает болевых ощущений. Образцы материала помещают в раствор формалина и доставляют в лабораторию.

В течение нескольких часов после гастроскопии пациент ощущает горький привкус во рту и першение в горле. Как правило, на следующий день эти неприятные ощущения проходят. После проведения эндоскопии пациент может сразу покинуть медицинское учреждение.

Процедура с использованием капсульного эндоскопа происходит следующим образом:

• На пояс больного надевают специальное устройство;
• Пациент проглатывает пластиковую капсулу;
• Капсула, проходя по пищеводу, делает снимки органов желудочно-кишечного тракта;
• Через некоторое время снимки передаются на поясное устройство;
• видео капсула выводится из организма естественным путем (чтобы ускорить этот процесс, пациент принимает слабительную таблетку).

После получения снимков врач изучает результаты исследования. Так как капсульная эндоскопия предоставляет большое количество снимков, их обработка занимает больше времени, чем расшифровка обычной эндоскопии.

Как подготовиться к эндоскопическому исследованию кишечника – рекомендации пациентам

Исследование толстого кишечника посредством эндоскопического оборудования, а также перед проведением капсульной эндоскопии требуется достаточно длительная подготовка.

Она состоит из следующих мероприятий:

1. Консультация доктора в отношении приема тех или иных препаратов.
2. Диета. За 5 дней до манипуляции следует исключить продукты питания, содержащие зерна: огурцы, помидоры, инжир, малина, крыжовник, изюм, цельно зерновой хлеб и т.д. За три дня необходимо отказаться от продуктов, которые благоприятствуют образованию шлаков и газов. Наиболее удачным выбором в эти дни будет рисовая/гречневая каша, нежирный сыр/творог, рыбный/мясной бульон, капуста на пару. Из напитков разрешается кефир, чай, компот. В последний день перед диагностикой доктора рекомендуют воздержаться от пищи, а только пить жидкость: не менее 3,5 литров. Последний прием пищи должен быть за 14-15 часов до обследования.
3. Очищение кишечника

Для очищения кишечника существует несколько вариантов:

• Использование кружки Эсмарха (очистительная клизма). Процедуру нужно сделать 2 раза: накануне вечером (около 22.00) до чистой воды и аналогично утром, в день проведения процедуры. Подобный метод очистки считается неэффективным: не всегда удается полностью освободить кишечник, а это может повлиять на результат исследования.
• Прием в вечернее время препарата Фортранс. Один пакетик данного порошка рассчитан на 20 кг массы тела и его следует разводить на 1000 мл теплой воды. Один литр приготовленного раствора нужно выпивать в течение часа. Большое количество жидкости способно спровоцировать приступы тошноты. Чтобы этого избежать, после стакана смеси можно съедать по дольке лимона.
• Очищение кишечника при помощи препарата Лавакол. Это желательно делать через пару часов после обеда за день до эндоскопической диагностики. Данный препарат делят на порции таким образом, чтобы выпить всю необходимую дозу в течение 4-5 часов. В перерывах допустимо употреблять пищу, но исключительно жидкую. С этой же целью можно использовать препарат Эндофальк либо Пикопреп.

Для эндоскопического исследования кишечника необходимо раздеваться ниже пояса. Если пациентов этот момент смущает, они должны заранее позаботиться о приобретении специальных трусов для колоноскопии. Они бесшовные, гипоаллергенные, со специальным отверстием. Их без проблем можно найти практически в любой аптеке.

Эзофагогастродуоденоскопия не нуждается в предварительной подготовке.

Показания к проведению эндоскопии желудка

При помощи гастроэндоскопии врачи оценивают состояние просвета органа. Однако данный метод применяют не только для диагностики, но и для проведения оперативных манипуляций.

Эндоскопию желудка назначают в таких случаях:

• появление боли в области живота различного происхождения;
• подозрение на наличие новообразований в органе;
• появление симптомов, указывающих на желудочное кровотечение;
• наличие анемии, причины которой не установлены;
• необходимость взятия биопсии пораженных тканей при язвенной болезни и подозрении на злокачественную патологию;
• наличие гастрита и язвенных образований;
• необходимость определить точную локализацию воспаления.

Также гастроскопию проводят в таких целях:

• остановка внутреннего кровотечения;
• удаление полипов и опухолей в желудке;
• введение лекарственных препаратов.

Способы диагностирования патологий желудка

Что такое эндоскопия желудка
Эндоскопия желудка, поджелудочной железы имеет несколько методов проведения процедуры, которые в целом мало чем отличаются в плане подготовки, но позволяют исследовать разные части ЖКТ. Фиброгастроскопия (ФГС) позволяет оценить состояние и проводить осмотр, лечение желудка, а вот фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволит провести диагностику не только желудка, но и 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы и кишечника.

ФГДС и ФГС, а также другие методы диагностирования подразумевают использование эндоскопа, который сможет указать на язвы, новообразования, а также покажет стенки ЖКТ без рентгенографии и лишней дозы облучения рентгеновского аппарата. ФГДС может быть назначена в качестве планового обследования для диагностики состояния, а также в следующих случаях:

• Для проведения лечения.
• В случае, когда пациент ощущает дискомфорт пищеварительной системы на протяжении продолжительного времени.
• Если доктор или пациент подозревает, что есть заболевания ЖКТ.
• Для удаления полипа в желудке.
• Когда нужно установить точный и правильный диагноз.
• Для остановки кровотечения.
• Может проводиться биопсия желудка с помощью эндоскопии.
• ФГДС проводится для контроля эффективности используемого лечения.

Эндоскопия желудка проводиться в отдельном кабинете. Врач дает руководство по эндоскопии пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы больной мог ознакомиться и знал как правильно себя вести во время проведения процедуры.

Подготовка к эндоскопии желудка

Подготовка к эндоскопии начинается за несколько дней до проведения процедуры. Для получения достоверных результатов следует придерживаться таких правил:

• На протяжении нескольких суток перед процедурой откажитесь от приема лекарственных препаратов, особенно тех, которые меняют уровень кислотности (это условие необходимо для правильного определения показателей настоящей кислотной среды);
• За два дня до проведения гастроэндоскопии соблюдайте диету, исключив из меню острые и жирные блюда, а также алкогольные напитки;
• В течение подготовительного периода откажитесь от курения;
• Не принимайте пищу за десять часов до проведения процедуры (прием негазированной воды в небольшом объеме допускается);
• Помните, что исследование проводится натощак.

Другие подготовительные мероприятия должны быть ориентированы на индивидуальные особенности больного и состояние его здоровья. Например, при повышенной возбудимости и наличии психических расстройств за три часа до гастроэндоскопии назначают прием препаратов, подавляющих тревогу (Седуксен, Диазепан). Перед обработкой глотки местными анестетиками следует предупредить врача о наличии аллергических реакций на данные препараты.

При проведении гастроскопии возможно усиленное слюноотделение. Поэтому врач порекомендует взять с собой пеленку или полотенце. Для облегчения процедуры необходимо четко следовать указаниям гастроэнтеролога.

Где можно сделать

Сделать эндоскопию желудка можно как в обычной поликлинике по направлению врача, так и в любом частном медицинском диагностическом центре, имеющем соответствующую лицензию на проведение услуг подобного рода.

Подготовка к манипуляции:

Приветствовать пациента, представиться.

Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить информированное согласие на процедуру.

Объяснить пациенту правила предстоящей подготовки к исследованию и получить его согласие.

Последний ужин накануне не позднее 18 часов.

Исключить утром завтрак, прием лекарственных средств, курение, прием жидкости.

Провести утром туалет полости рта.

Снять съемные протезы.

Примечание:

сообщить пациенту, что во время процедуры он будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну.

Проинформировать пациента о точном времени и месте проведения исследования.

Попросить пациента повторить ход подготовки к исследованию, при необходимости дать ему письменные рекомендации.

Сообщить к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры.

Проводить (транспортировать) пациента в эндоскопический кабинет, взять с собой историю болезни и полотенце.

По окончании процедуры проводить (транспортировать) пациента в палату, спросить о самочувствии.

Как расшифровать результаты эндоскопии

После проведения процедуры врач-эндоскопист делает общие разъяснения пациенту и выдает подробное заключение выполненного исследования. Расшифровать результаты эндоскопии и назначить правильное лечение может только гастроэнтеролог.

В протоколе исследования должны быть описаны такие пункты:

• состояние стенок желудка;
• внешний вид просвета желудка и его содержимое;
• характеристика двигательной активности органа;
• описание очаговых поражений при их наличии (количество, размеры, локализация).

В норме слизистая оболочка желудка имеет розово-красный цвет. Во время обследования она хорошо отражает свет, падающий из аппарата. При попадании в желудок воздуха складки хорошо расправляются. Нормальная эндоскопическая картина характеризуется умеренным количеством слизи, отсутствием крови и желчи. Язв, полипов, эрозий и новообразований в норме быть не должно.

Получив протокол гастроскопии, не нужно делать преждевременные выводы, пользуясь информацией из Интернета или других источников. Необходимо сразу после исследования посетить гастроэнтеролога, который выработает схему лечения или назначит дальнейшее обследование.

Противопоказания к назначению

Среди противопоказаний к проведению эндоскопического обследования необходимо выделить:

• состояние после перенесенного ишемического инсульта, инфаркта миокарда или кровоизлияния в головной мозг;
• лучевое (радиационное) поражение;
• психические нарушения в некомпенсированном состоянии;
• нарушение гемодинамики;
• шоковое состояние;
• некомпенсированная сердечная недостаточность;
• опасные для жизни аритмии (желудочковая тахикардия);
• активный судорожный синдром;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• нарушение свертывания крови (медикаментозное, врожденное, ДВС-синдром).

Отдельно нужно выделить, что беременность или возраст не являются противопоказаниями к проведению процедуры.

Особенности исследования желудка у детей

При болях в животе непонятной природы, детям также назначается обследование с применением эндоскопа. Так как патологии ЖКТ в раннем возрасте могут развиваться более стремительно, чем у взрослых. Поэтому требуется своевременное диагностирование и лечение.

Для манипуляций используются более гибкие трубки и меньшего диаметра (подбираются по возрасту и диаметру отверстия в гортани). От возрастных параметров зависит используемая анестезия.

Грудничкам до 2-х месяцев категорически противопоказано любое применение анестезирующих средств. С 3-х месяцев до 7-ми лет процедура проводится под общим наркозом. Так как реакция ребенка на эндоскопию непредсказуема.

С 7-ми лет разрешается использовать местную анестезию, после тщательной психологической подготовки и объяснения ребенку правил поведения во время проведения процедуры.

При необходимости, за 30 мин до манипуляций, детям могут назначить сильнодействующие успокоительные препараты. Ребенок находится под присмотром специалиста до окончания действия анестезии или успокоительного средства.

Противопоказания: абсолютные и относительные

Для осмотра верхних отделов кишечника или ЭФГДС абсолютных противопоказаний нет, но исследование рекомендуется отложить при тяжелых общих заболеваниях: интоксикации, инфаркте миокарда и мозговом инсульте, обострении бронхиальной астмы. Не рекомендуется эта процедура при ожоге пищевода, аневризме аорты, множественных рубцах пищевода. Однако если болезнь пищеварительного канала угрожает жизни пациента, исследование выполняют и при этих состояниях, но с предельной осторожностью. Необходима доступность реанимационного блока, а при исследовании может использоваться местная и общая анестезия.

Исследования, при которых оборудование вводится через анальное отверстие, имеет большее число противопоказаний, однако и они оцениваются так же. Окончательное решение принимает врач, ориентируясь на тяжесть состояния пациента. Противопоказания такие:

• декомпенсация дыхательной или сердечной недостаточности;
• острый период инфаркта сердца;
• состояние после оперативного лечения органов брюшной полости;
• крупные опухоли, создающие непроходимость;
• перитонит;
• острый дивертикулит;
• тяжелое течение язвенного колита;
• мозговой инсульт;
• поздние сроки беременности.

Рекомендуем почитать:

Ободочная кишка: отделы кишки, строение и функции органа

Если состояние пациента позволяет, диагностическую процедуру завершают лечебными мероприятиями: вливанием лекарства, остановкой кровотечения, удалением опухоли или инородного тела. Пациенту перенести это легче, чем полостную операцию.

Проведение обследований

Техника проведения несложна, но требует отличного знания анатомии.

С доступом через рот

Если зонд вводится через рот, то слизистая предварительно обрабатывается местным анестетиком. Это делается для подавления кашлевого и рвотного рефлексов, а также для большего комфорта пациента. В рот вставляется пластиковая каппа, предотвращающая непроизвольные движения. Исследование выполняется в положении на боку. Зонд медленно продвигается на глубину, которое позволяет оборудование. Врач осматривает все участки, фиксирует детали, при необходимости отбирает (отщипывает) кусочек живой ткани для биопсии. После окончания осмотра оборудование извлекается и обрабатывается.

Рекомендуем почитать:

Неспецифический язвенный колит: причины, симптомы и методы лечения

С доступом через анальное отверстие

Введение зонда через анальное отверстие происходит в коленно-локтевой позе или на боку. Процедура безболезненна, но неприятна. У чувствительных пациентов используется анестезия, чаще местная. Дополнительно анестетиком смазывается тубус эндоскопа. В прямую кишку вводится жесткий наконечник, а по нему – гибкий зонд. Врач имеет возможность поворачивать зонд внутри кишечника и фиксировать все увиденное в цифровом формате. Доступны биопсия и лечебные манипуляции.

В последнее время эндоскопию нижнего отдела кишечника все чаще выполняют в состоянии лечебного сна, длящегося не более получаса. Это исключает любой возможный дискомфорт.

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия – эндоскопическое исследование пищевода через ротовую полость. Это исследование в редких случаях выступает отдельно, чаще всего одновременно исследуют пищевод, желудок и 12-перстную кишку. Полностью этот метод называется эзофагогастродуоденоскопией. ЭГДС проводят в диагностических и лечебных целях.

Диагностику выполняют при наличии воспалений пищевода, которые могут вызвать ожоги, рефлюкс (обратный выброс содержимого желудка в пищевод); при возможных онкологических заболеваниях.

С лечебной целью используют жёсткий эндоскоп, облегчающий введение дополнительных эндоскопических операционных инструментов. Он необходим при удалении полипозных наростов, лечении варикозных вен пищевода, расширения имеющихся сужений внутреннего отверстия пищевода.

К экстренной эндоскопии ЖКТ при помощи эзофагоскопа прибегают при наличии инородных тел или кровотечении в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Подготовка к эзофагоскопии

Главное условие проведения эзофагоскопии – наличие пустого желудка. Это помогает уменьшить рвотный рефлекс.

В подготовку к процедуре входит:

• предварительное обследование сердечно-сосудистой системы;
• анализы мочи и крови;
• рентген пищевода и желудка.

При наличии зубных протезов, их следует снять, а перед проведением сеанса – прополоскать рот антисептиком.

Обратите внимание: врач-эндоскопист вправе отказаться от проведения сеанса в случае несоблюдения правил подготовки.

Противопоказания к эзофагоскопии

Этот вид эндоскопии ЖКТ запрещено проводить при наличии следующих факторов:

• цирроз печени при расширенных венах нижнего отдела пищевода;
• аневризма аорты;
• стеноз пищевода, при котором введение эндоскопа становится невозможным;
• строгий постельный режим с требованием абсолютного покоя при пороках сердца в стадии декомпенсации;
• инсульт и инфаркт в остром периоде.

В каких случаях необходимо обязательно пройти обследования?

Эндоскопию нужно проходить (даже если и не хочется) при таких состояниях:

• наличие крови в кале;
• нарушения пищеварения и стула;
• частые запоры;
• постоянная изжога и отрыжка;
• метеоризм;
• резкое похудение без диет;
• непереносимость какого-либо вида пищи;
• выделение из анального отверстия гноя или слизи;
• гнилостный запах изо рта.

Людям старше 45 лет желательно проходить эндоскопический осмотр ежегодно, особенно если в роду были опухолевые образования. Своевременное обнаружение опухолей и их удаление спасло тысячи жизней, и этот счет постоянно растет.

https://www.youtube.com/watch?v=_AM9gu-hRpg

В продолжение темы обязательно читайте:

1. Подробно о колоноскопии кишечника: подготовка и ход процедуры
2. Как проверить кишечник на онкологию?
3. Подготовка и проведение МРТ кишечника
4. Подготовка и проведение компьютерной томографии (КТ) кишечника
5. Что показывает биопсия кишечника и как проводится процедура?
6. Гистологическое исследование тканей кишечника: подготовка и проведение
7. Что такое аноскопия и как она проводится?
8. Основные методы энтероскопии и их проведение
9. Подготовка и проведение сигмоскопии кишечника
10. Подготовка к гастроскопии и порядок проведения процедуры

ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА: ПОДГОТОВКА, МЕТОДИКА, ВОЗМОЖНОСТИ

Филин А. В., Мяукина Л. М., Зубовский Ю. Ю., Милейко В. Е., Рыбалкин Ю. И. Ленинградская областная клиническая больница, отделение эндоскопии Санкт-Петербург.

«Возможности проведения эндоскопических исследований и результативность должны определяться следующими условиями: преждевсего их целесообразностью и необходимостью, во-вторых, опытом исследователя, в-третьих, состоянием больного, в-четвертых, набором эндоскопических приборов» (В.С.Савельев, В.М.Буянов, А.С.Балалыкин, 1977)

Эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта стали широко применяться с начала 60-х годов. За 40 лет, претерпев множество изменений и продолжая совершенствоваться, они заняли приоритетное место не только в арсенале диагностических методов, но и малоинвазивного лечения. Сегодня, спустя 30 лет, груз ответственности за точность и своевременность постановки диагноза, возложенный на эндоскопию, не стал меньше, однако, эффективность выявления начальных форм рака практически не изменилась и не превышает 3-6,7% (Л.М.Портной, 1999). Можно ли считать возможности диагностической эндоскопии исчерпанными? Какие сегодня существуют пути повышения эффективности диагностической эндоскопии?

Соблюдение методики эзофагогастродуоденоскопии и документирование результатов исследования Последовательность осмотра верхних отделов пищеварительного тракта в годы становления эндоскопии предлагалась и обсуждалась как необходимый элемент методики. Сегодня не существует единой общепринятой техники выполнения эндоскопического исследования, нацеленной на получение максимально полного объема информации о состоянии исследуемых органов. Поэтому, с учетом изменившихся технических возможностей эндоскопических приборов и инструментов, а также стабильно неутешительных результатов качества диагностики, оправдано возвращение к этой проблеме. Японским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (Japan Gastroenterological Endoscopy Society – JGES) при выполнении исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендовано соблюдать последовательные позиции осмотра с фиксацией внимания на анатомических, физиологических, патологических зонах (рис. 1).

Рис. 1. Некоторые рекомендуемые Японским обществом гастроинтестинальной эндоскопии позиции эндоскопа при диагностической гастроскопии
Каждый этап продвижения эндоскопа регламентирован и должен быть фиксирован на фотопленке и (или) фотографии, как и участки явного неблагополучия – язвы, эрозии, рубцы, др. (рис. 2).

Рис 2. Умеренно выраженная рубцовая деформация в области угла желудка ближе к задней стене через 3 месяца после EMR

Таким образом, документируются не только все этапы исследования, но и объект, определяющий заключение. Эти требования заставляют врача-эндоскописта подробно осмотреть все отделы исследуемого органа. Аналогичные, но менее подробные, позиции были предложены российскими авторами – В. С. Савельевым, В. М. Буяновым, А.С.Балалыкиным в 1977 году для эндоскопического исследования взрослых, а в 1984 году группой авторов С.Я.Долецким, В.П.Стрекаловским, Е.В.Климанской, О.А.Суриковой для детей.

Методика исследования верхних отделов пищеварительного тракта может быть различной: ряд специалистов отдает предпочтение последовательному анализу состояния всех отделов желудка по мере продвижения эндоскопа в дистальные отделы; другие, сокращая время осмотра, после быстрого проведения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку, оценивают состояние данных органов во время извлечении аппарата – так называемый «осмотр на выходе». Мы считаем, что при исследовании оценку состояния стенок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, с учетом различной степени нагнетания воздуха, целесообразно проводить дважды – во время введения эндоскопа и при его извлечении. Одним из наиболее сложных и важных моментов – исследование верхней трети желудка и кардии в положении ретрофлексии.

Адекватная премедикация и седация В современной литературе суждение о необходимости седации во время эндоскопических исследований колеблется в диапазоне от полного отрицания (из-за возможности развития осложнений) до безоговорочного применения (вплоть до полного «отключения» сознания). Все же, большинство авторов считают необходимым применение седации, подобранной индивидуально с учетом особенностей соматического и психоэмоционального состояния больного и объема предполагаемого вмешательства.

С 1998 года лет в Ленинградской областной клинической больнице (ЛОКБ) при эндоскопических вмешательствах применяется внутривенная седация (~5,0 мг мидазолама, ~10 мг диазепама) в индивидуально рассчитанных дозировках, подбор которых первоначально осуществлялся анестезиологом (около 1000 вмешательств). В настоящее время седация проводится персоналом эндоскопического отделения. Общее число исследований, проведенных в условиях седации, на сегодняшний день превышает 4000. Врач-анестезиолог осуществляет проведение седации только у соматически тяжелых больных, а также при длительных вмешательствах, при этом арсенал применяемых средств заметно шире – используются комбинации бензодиазепинов, опиатов, спазмолитиков, др.

Подготовка слизистой оболочки к исследованию В просвете желудка и на его стенках, как правило, имеется секрет, слизь, пена, которые затрудняют осмотр. Поэтому использование растворов пеногасителя и протеинолитика – необходимое условие, позволяющее «убрать помехи», улучшить изображение, а, следовательно, выявить минимальные изменения слизистой оболочки. С этой целью, по данным российских авторов, может быть использован 0,5% раствор бикарбоната натрия (В.С.Савельев и соавт., 1985). Применение пеногасителя – антифомсилона, по данным Л.К.Соколова (1970), позволило повысить чистоту слизистой оболочки до 96,6%. Г.И.Лукомский и савт. (1975), K.Ida (1973) применяли 20-50 мл раствора протеинолитического фермента – хемопсина, буферный раствор10 строка снизу (500 мг NaHCO3, 200 мг KH2PO4, 800мг Na2HPO4) и оригинальный гаситель пены за 20 минут до исследования. К сожалению, на сегодняшний день мы не располагаем сведениями о каких-либо новых разработках российской фармакологической науки по созданию подобных препаратов и растворов на их основе необходимых для современной эндоскопической практики. Поэтому мы были вынуждены самостоятельно решать эту задачу. Начиная с 1996 года, в тесном сотрудничестве с химиками и фармакологами мы целенаправленно занимались вопросами, связанными с подготовкой слизистой оболочки к исследованию. Для чего мы использовали различные комбинации препаратов.

В качестве муколитика нами применяется 4% раствор бикарбоната натрия с добавлением изопропанола (в качестве пеногасителя – 1 капля на 2 л раствора), в качестве протеинолитика – 10-20 мл проназы (протеиназы) 20 000 Ед. Оптимальная температура раствора около 400С. С 1998 года в качестве пеногасителя использовали водный раствор симетикона (Эспумизана – 15 мг на 30 мл воды). Однако, Эспумизан является разновидностью кремнезоля и ,следовательно, содержит микрочастицы оксида кремния, которые весьма удачно разрушают пену. Но эти частицы, оставаясь прилипшими с исследуемой поверхности, активно адсорбируют не только газы, но и другие хвещества, в том числе и хромогенные. Последнее затрудняет проведение хромоскопических исследований слизистой оболочки, подготовленной с использованием активных адсорбирующих золей.

Применение хромоскопии Один из наиболее доступных приемов, позволяющих повысить качество эндоскопического исследования – прижизненная хромоскопия. Метод известен давно. Окрашивание тканей позволяет расширить возможность выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализировать протяженность распространения, уточнить границы и структурные особенности патологического очага. Для этой цели традиционно используются красители и хромогенные вещества, позволяющие выявить различия родственных тканей или различия их рельефа. В последние годы наблюдается рост интереса к хромоскопии. Возможно, это связанно с простотой и безопасностью метода, существенно не влияющего на время исследования и стоимость вмешательства.

Хромоскопия выполняется распылением красителя через инструментальный канал эндоскопа или по катетеру (типа PW-5L, Olympus), разработанному специально для окрашивания. Предложены прикладные программы применения хромоскопии в диагностике пищевода Барретта, целиакии, синдрома мальабсорбции, диагностики Helicobacter pylori. Работа в рамках программ обеспечивает уникальные возможности для более точной диагностики многих гастроинтестинальных заболеваний и, прежде всего, рака на ранней стадии, выявление которого затруднительно при обычном эндоскопическом осмотре. Основным условием успешного использования методов хромоскопии считается адекватность удаления слизи со стенок и просвета исследуемого органа. В противном случае окрашенный секрет и слизь затруднят исследование и снизят его эффективность.

**Абсорбирующиеся красители или другие хромогенные вещества. Окрашивающий метод основан на абсорбции красителя (20-50 мл 1- 4 % или 2-3 %, раствора Люголя – по имени Французского врача Jean Guillaume Auguste Lugol) эпителиальными клетками или проникновением красителя в некротических тканях. Окрашивающий метод позволяет обнаружить атипичные участки для выбранного в ходе эндоскопического исследования участка осматриваемой поверхности за счет различия в адсорбционной способности хромогенных веществ измененными тканями.

Окрашивающий метод с применением растворов йода в качестве хромогена основан на адсорбции йода (или его комплексов) или проникновением окрашенных соединений йода в некротические ткани. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении гликогена в клетках неороговевающего эпителия, которое наблюдается при воспалительных изменениях: дисплазии или раннем раке (рис. 3).

Рис 3. Хромоэзофагоскопия с использованием 2% раствора Люголя. Ранний рак пищевода

Кроме того, широко распространены окрашивающие методы с применением красителей, например метод хромоскопии с метиленовым синим. Метиленовый синий в комбинации с конго красным или самостоятельно был первоначально описан японскими исследователями для обнаружения раннего рака желудка. Хромоскопия 0,5 % раствором метиленовым синим выполняется только после распыления муколитических растворов для отмывания и удаления слизи, что увеличивает поглощение красителя эпителиальными клетками. Положительным окрашивание принято считать при наличии синей слизистой оболочки, сохраняющейся, несмотря на энергичную водную ирригацию.

* Реактивные красители При реактивном методе, окрашивающий состав наносится на на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета. В эндоскопии обычно для этого применяются два состава: раствор Люголя и раствор конго красного. Краситель конго красный используется самостоятельно или в комбинации с метиленовым синим для выявления раннего рака желудка, а так же является индикатором кислотности. Метод основан на изменении цвета индикатора под действием соляной кислотой желудочного секрета. Раствор 0,3-0,5% конго красного применяется для оценки полноценности ваготомии, определении снижения или отсутствия кислотопродуцирующих зон (рис. 4).

Рис 4. Хромогастроскопия с использованием 0,5% раствора метиленового синего. Рак кардиального отдела желудка

* Контрастные красители Окрашенные в синий цвет растворы индиго карминового и метиленового синего наиболее подходят для наблюдения за гастроинтестинальной морфологией и неподвижными изменениями, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план топографию ткани.

Раствор индиго карминового не поглощается желудочно-кишечным эпителием, а, скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками, усиливает визуальную рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые повреждения ее целостности или другие изменения эпителиальной архитектуры. Особенно эффективно его применение с оптическими приборами высокой степени разрешения. В желудке 0,1-0,5 % раствор индиго карминового может использоваться для выявления ранних форм рака (рис. 5), а в двенадцатиперстной кишке – для определения атрофии при синдроме малабсорбции.

Рис 5. Нормохлоргидрия, установленная при хромоскопии раствором конго красного

Краситель индиго кармин широко используется для изучения поверхностного различия между гиперпластическими полипами, которые имеют типичную гладкую поверхность при высоком увеличении и аденоматозными полипами, с дольчатой, пересеченной поверхностью. Таким образом, возрастает и возможность выявления раннего рака.

Рис 6. Хромогастроскопия с применением 0,1 % раствора индиго карминового. Ранний рак желудка

Эндоскопическая визуальная диагностика, как метод простого созерцания должна быть дополнена забором материала для морфологического анализа, обеспечив переход на качественно новый уровень исследования.

«Обнаруживая очаг поражения, красители являются индикаторами прицельной биопсии». (А.С.Балалыкин, 1996).

Прицельная биопсия Большие надежды на возможность разрешения проблемы раннего рака были связаны с внедрением в практику врача-эндоскописта прицельной биопсии. Значение морфологического анализа трудно переоценить, поскольку на основании визуальных данных не всегда можно правильно интерпретировать эндоскопическую картину. По данным многих авторов (Л. К. Соколов, 1971; Р. А. Мельников, 1973; Kabayachi et. al., 1970) морфологический анализ биопсийного материала позволяет диагностировать рак желудка в 95-100%. Однако, как было замечено P.Hermanek (1973) (цитата А.С.Балалыкин, 1996), ошибки щипцовой биопсии достигают 8-60%. К причинам, обусловливающим ошибочные результаты при исследовании биопсийного материала относятся: неверный выбор участка для забора материала, взятие малого количества фрагментов ткани, отсутствие подробных описаний мест забора материала, предполагаемого диагноза и клинических проявлений заболевания. J.Deutsch (1999) утверждает, что при биопсии, выполненной из одной точки малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, при биопсии в 8 точках эта вероятность повышается до 95-99%.

Рис 7. Хромогастроскопия (0,1 % раствор индиго карминового) с применением 1,4 и 8 степени структурной детализации (EVIS Excera 160, Olympus). Ранний рак желудка передней стенки желудка.

Качество аппаратуры Техническое совершенствование эндоскопической техники, ее разрешающая способность и многофункциональность в руках опытного специалиста могут повлиять на существующую действительность и изменить мнение врачей-практиков, а также оправдать надежду пациентов. Качество передачи изображения современными эндоскопическими приборами практически совершенны.

Методы структурной детализации цифрового цветного изображения по яркости и контрастности с использованием аппаратного и программного преобразования позволяют добиться непревзойденного совершенства видимого изображения, его документирования и превосходной объективной визуальной диагностической оценки состояния слизистой, как конечной цели эндоскопического исследования. И все же, даже такая великолепная техника не принесет ожидаемых результатов без скрупулезного соблюдения методики или культуры эндоскопического исследования.

Литература 1. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости: М., Медицина. – 1977. – С. 247. 2. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия, М. Москва, 1996, С. 152. 3. Chisholm E.M., Williams S.R., Leung J.W., Chung S.C. et al. Lugol’s iodine dyeenhanced endoscopy in patients with cancer of the oesophagus and head and neck // Eur. J. Surg. Oncol. – 1992. – № 18. – P. 550-552. 4. Okumura T., Aruga H., Inohara H. et al. Endoscopic examination of the upper gastromtestmal tract for the presence of second primary cancers in head and neck cancer patients // Acta Otolaryngol Suppl. – 1993. – № 501. – Р. 103-106. 5. Yokoyama A., Ohmon T., Makucchi H. et al. Successful screen ing for early esophageal cancer in alcoholics using endoscopy and mucosa iodine staining (see comments) // Cancer. – 1995. – № 76. – Р. 928-934. 6. Woolf G.M., Riddell R.H., Irvme E.J., Hunt R.H. A study to exam ine agreement between endoscopy and histology for the diagno sis of columnar lined (Barren’s) esophagus // Gastrointest. En dosc. – 1989. – № 35. – Р. 541-544. 7. Herim P., Mamay J., Jacob J. et al. A study of the mechanism of the toluidme blue dye test // Endoscopy. – 1983. – № 15. – Р. 4-7. 8. Seitz J., Monges G., Navarro P. et al. Endoscopic detection of dysplasia and early esophageal cancer results of a prospective study with toluidme blue staining in 100 tobacco and alcohol abusers // Gastroenterol. Biol. – 1990. – № 14. – Р. 15-21. 9. Hix W.R., Wilson W.R. Toluidme blue staining of the esophagus: A useful adjunct m the panendoscopic evaluation of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1987. – № 113. – Р. 864-865. 10. Giler S., Kadish U., Urea I. Use of tolomum chloride in the di agnosis of malignant gastnc ulcers // Arch. Surg. – 1978. – № 113. – Р. 136-139. 11. Chobaman S.J., Cattau E.L. Jr., Winters C. Jr. et al. In vivo staining with toluidme blue as an adjunct to the endoscopic detection of Barren’s esophagus // Gastroi ntest. Endosc. – 1987. – № 33. – Р. 99-101. 12. Nivelom S., Fionni A., Dezi R. et al. Usefulness of videoduodenoscopy and vital dye staining as indicators of mucosal atro phy of celiac disease assessment of mterobserver agreement (see comments) // Gastrointest. Endosc. – 1998. – № 47. – Р. 223-229. 13. Fennerty MB, Samplmer RE, McGee DL, et al Intestinal meta plasia of the stomach identification by a selective mucosal staining technique (see comments) Gastromtest Endosc 1992, 38 696-698 14. Ida K, Hashimoto Y, Takeda S, et al Endoscopic diagnosis of gastnc cancer with dye scattering Am J Gastroenterol 1975, 63 316-320 15. Tatsuta M, Iishi H, Okuda S, Tamguchi H Diagnosis of early gastric cancers in the upper part of the stomach by the endo scopic Congo red-methylene blue test Endoscopy 1984, 16 131-134 16. Canto MI, Setrakian S, Petras RE, et al Methylene blue selec tively stains intestinal metaplasia in Barren’s oesophagus Gas-trointest Endosc 996, 44 1-7 17. Suzuki S, Murakami H, Suzuki H, et al An endoscopic staining method for detection and operation of early gastric cancer Int Adv Surg Oncol 1979, 2 223-241 18. Canto M, Setrakian S, Willis J, et al Methylene blue staining of dysplastic and nondysplastic Barrett’s esophagus an in vivo and ex vivo study (abstract) Gastrointest Endosc 1996, 43 164 19. Guelrud M, Hen-era I Acetic acid improves identification of remnant islands of Barrett’s epithelium after endoscopic ther apy Gastromtest Endosc 1998, 47 512-515 20. Mitooka H, Fujimon T, Maeda S, et al Colon polyp detected by contrast chromoscopy using indigo carmine capsule Dig Endosc 1992, 4 350-354 21. Okuda S, Saegusa T, Ito T, et al An endoscopic method to in vestigate the gastric acid secretion Proceedings of the First Congress of the International Society of Endoscopy Tokyo Hi tachi Printing 1966 221-226 22. Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy Gastrointest En dosc 1996, 44 8 14 23. ammond DC, Lane FR59, Mackeigan JM, Passmault WJ Endo scopic tattooing of the colon clinical expenence Am Surg 1993, 59 205-210