Отличия неэрозивных форм ГЭРБ от рефлюкса с эзофагитом

Среди прочих гастроэнтерологических заболеваний гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных. Это заболевание не только значительно снижает качество жизни человека, но может привести к тяжелым осложнениям, например, раку пищевода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие обратного заброса содержимого желудка в пищевод.

При ГЭРБ симптомы являются следствием раздражающего влияния желудочного содержимого на слизистую оболочку нижних отделов пищевода. Повреждающим действием при этом обладает кислота (кислый рефлюкс) или желчь (щелочной рефлюкс). Основная жалоба при этом состоянии – изжога, но могут иметь место и другие симптомы раздражения пищевода, а также внепищеводные проявления заболевания.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-гастроэнтеролога.

• Первичная консультация — 4 200
• Повторная консультация — 3 000

Записаться на прием

Причины возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) появился недавно и в определенной степени заменил предыдущие названия «рефлюкс-эзофагит» и «рефлюксная болезнь». Хоть эти термины и являются синонимами, новое название «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» полнее, поскольку включает характерный симптомокомплекс, обусловленный забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.
При этом имеет значение не только сам заброс, но и способность пищевода освобождаться, очищаться от такого раздражителя. Это явление называют клиренсом пищевода. Считается, что при нормальном клиренсе пищевода единичные забросы не приводят к гастроэзофагеальной (желудочно-пищеводной) рефлюксной болезни. В случае снижения клиренса пищевода в ответ на периодическое поступление кислого содержимого желудка в него быстро воспаляется его слизистая оболочка.

Большое значение имеет также снижение тонуса нижней пищеводной мышцы-замыкателя, что обусловлено частым развитием при этом заболевании гастриновой недостаточности. Гастрин — важный гормон желудка, он выполняет общетрофическую функцию, регулирует тонус мышц-замыкателей, желудочную секрецию. Механизм гасгринообразования нарушен при язвенной болезни, и рефлюкс-эзофагит развивается, как правило, у многих таких больных.

Сейчас уточняется механизм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом роли оксида азота. Большинство клиницистов трактуют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как разной степени выраженности повреждения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, сопровождающиеся характерными клиническими симптомами и возникающими вследствие постоянного патологического заброса (рефлюкса) желудочного дуоденального содержимого в просвет пищевода.

По современным представлениям, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь рассматривают как следствие нарушения моторики пищевода и желудка. Ключевое значение в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеет уменьшение антирефлюксного барьера, снижение тонуса нижнего пищеводного замыкателя и пищеводного клиренса, увеличение эпизодов (количества) его расслаблений и повышения внутрижелудочного давления Дополнительными факторами, которые создают условия для развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, есть агрессивные компоненты желудочного содержания (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты трипсин и фосфолипаза) на фоне снижения резистентности эпителия пищевода.

Имеют значение гастропарез, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода.

Особую роль в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отводят микроорганизмам Helicobacter pylori. Напитки, содержащие кофеин (кофе, чай, какао, кока-кола и пепси-кола), соки (особенно из цитрусовых), алкоголь, молоко, томаты, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи повышают кислототворную функцию желудка и снижают тонус нижнего замыкателя пищевода.

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь следует отличать от вторичного рефлюкс-эзофагита, что наблюдается при язвенной болезни, скользкой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после операции на желудке, при склеродермии, раке пищевода и др.

Главными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изжога и регургитация (отрыжка), появляются они не реже чем 2 раза в неделю на протяжении 4-8 недель и более. Больные также жалуются на чувство сжатия в подложечной области, которые возникают через 15-40 минут после еды и провоцируется употреблением продуктов, стимулирующих синтез соляной кислоты желудком и желчи печенью. к таким продуктам относят:

• жареные блюда,
• острые блюда,
• соки,
• алкоголь,
• красные сухие вина,
• газированные напитки типа кока-кола, пепси-кола, фанта,
• кофе,
• шоколад,
• какао,
• редис,
• масло в большом количестве.

Нередко больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью жалуются на боль за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левое плечо и руку, под левую лопатку. В последнем случае следует проводить дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца (стенокардией). Грудинная боль при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с:

• потреблением пищи, в частности перееданием,
• низким положением головы во время сна.

Обычно прекращается после употребления антацидов или щелочных минеральных вод (поляна квасова, поляна купель, лужанская).

Такие жалобы обычно провоцируются физической нагрузкой, частыми наклонами туловища, переполнением желудка жидкой, жирной, сладкой пищей, алкоголем, усиливаются в ночное время. Попадание содержимого пищевода в просвет бронхов может привести к бронхоспазму, бронхоаспирационному синдрому Мендельсона (для летального случая достаточно, чтобы в бронхиальное дерево попало 2-4 мл кислого желудочного сока).

Симптомы ГЭРБ

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется изжогой, которая усиливается при наклоне, физической нагрузке, после обильной пищи и в положении лежа, отрыжкой с кислым или горьким привкусом. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. В зависимости от тяжести течения отмечают дисфагию – расстройство глотания, которое может быть первичным (в результате нарушения моторики) либо являться следствием развития стриктур (сужений) пищевода.

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями: болью в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне), тяжестью в животе после приема пищи, гиперсаливацией (повышенное слюнотечение) во сне, неприятным запахом изо рта, охриплостью. Косвенными признаками, указывающими на возможную патологию, являются частые пневмонии и бронхоспазмы, идиопатический легочный фиброз, склонность к ларингитам и средним отитам, повреждения эмали зубов. Особую опасность в плане развития тяжелых осложнений представляет ГЭРБ, протекающая без выраженной симптоматики.

Мало какая серьезная болезнь протекает без симптомов, и рефлюкс-эзофагит не является исключением. Сам по себе гастроэзофагеальный рефлюкс не всегда можно опознать, поэтому основной признак, по которым определяется рефлюкс-эзофагит – это изжога. Она встречается у 80% больных. Также нередко рефлюкс-эзофагит сопровождается отрыжкой, иногда с кислым вкусом (при забросе желчи из двенадцатиперстной кишки – горьким), а иногда болями в груди, особенно после приема пищи, обильным слюноотделением по ночам.

Существует также ряд признаков, которые большинство людей не ассоциируют с ГЭРБ, а между тем, они напрямую с ней связаны. Дело в том, что гастроэзофагеальный рефлюкс может стать причиной попадания в дыхательные пути и ротовую полость частиц желудочного содержимого – остатков пищи и агрессивного желудочного сока.

Поэтому, если у больного наблюдаются такие симптомы, как хроническая бронхиальная астма и прочие заболевания нижних дыхательных путей, хронические фарингит и ларингит, постоянные заболевания зубов, например, кариес, то это повод для обращения к гастроэнтерологу.

Детские органы пищеварения устроены так, чтобы противостоять частым воздействиям желудочного содержимого на поверхность пищевода, поскольку гастроэзофагеальный рефлюкс и срыгивание пищи у детей – обычное явление. Однако если срыгивание, отрыжка и рвота у грудных детей происходит слишком часто, то это может быть признаком неправильного функционирования нижнего пищеводного сфинктера. Дети более старшего возраста могут жаловаться на изжогу, чувство жжения в брюшной полости.

Как лечить гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делится на 2 фазы: начальное (инициальное) и вторичное.

В первой фазе назначают ингибитор пролетной помпы (лампразол, пантопразол), назначением которого является заживление эрозивного эзофагита и полное преодоление клинических проявлений. Изначальное лечение должно длиться 4 недели. Впоследствии производится перевод на дозу, которая поддерживает ремиссию в течение следующих 4 недель. При эрозивной ГЭРБ продолжительность инициального лечения должна составлять 4-12 недель с последующим назначением одной из схем длительной терапии. Общепринятой стратегией лечения антисекреторными препаратами является первоначальное назначение двойных доз ингибиторов протонной помпы в течение 4-8 недель с последующим переходом на длительное лечение.

Вторая фаза — длительное лечение, целью которого является достижение ремиссии. Проводится в 3-х вариантах:

1) длительное ежедневное употребление ингибигора протонной помпы в противорецидивных дозах;

2) терапия «по требованию»: употребление ингибитора протонной помпы в полной дозе коротким 3-5-дневным курсом в случае распространения симптоматики;

3) терапия «выходного дня»: употребление ингибитора протонной помпы в противорецидивной дозе.

В случае неэффективности инициального лечения в течение 2 недель нужно провести эзофагоскопию и рН-мониторинг. Если мониторинг укажет на ночной «прорыв» кислотности, то больному дополнительно к двойной дозе ингибитора протонной помпы следует назначить фамогидин или ренитидин. Если рефлюкс желчный, то показана урсодезоксихолевая кислота (урсосан) или цитопротектор. Для улучшения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуют отвар семян льна (по 1/3 стакана), сукральфат (вениер), маалокс, фосфатюгель, гелусил, гестал, пее-хоо.

Самым эффективным является маалокс. Назначают таким больным прокинетики — цизаприд или церукал (метоклопрамид), которые повышают тонус нижнего пищеводного замыкателя, уменьшают степень выраженности гастроэзофагеального рефлюксу и снижают закисления пищевода.

Положительные результаты дают масла облепихи и шиповника. Дозу подбирают индивидуально — от 1 чайной ложки на ночь в 1 чайной ложки 3-4 раза в сутки.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ГЭРБ рекомендуется больным в случае:

• потребности длительной медикаментозной терапии;
• недостаточного эффекта «медикаментозной терапии;
• диафрагмальной грыжи, большого объема рефлюктата;
• осложнений — кровотечения, стриктуры, пищевода Баррета, рак пищевода;
• личного желания больного.

Критерии эффективности лечения:

• заживление эрозивных поражений пищевода,
• исчезновение изжоги,
• улучшение качества жизни.

Частота рецидивирования в течение первого года после удачного завершения лечения составляете 39-65% для эрозивной ГЭРБ.

Как врач ставит диагноз «рефлюкс эзофагит»

Любая диагностика заболевания должна начинаться с консультации врача. Врач уточнять характер боли, ее частоту и продолжительность. Также врач может узнать особенности питания пациента, чтобы определить его образ жизни. После беседы врач может провести осмотр языка.

Обратите внимание! Одним из самых эффективных методов диагностики этого заболевания считается фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).

При желудочно-пищевом рефлюксе язык может быть обложен белым налетом. Для исключения других заболеваний врач должен провести пальпацию живота.

Если никаких болезненных ощущений не выявлено, то далее пациент направляет на инструментальное обследование.

С помощью зонда и камеры на его конце можно увидеть явную картину заболевания ЖКТ. При рефлюксе слизистая оболочка пищевода будет красной. В некоторых случаях врач может назначить взятие ткани в этой области для проведения дополнительных исследований.

Также для диагностики используют:

• рентген,
• суточную РН-метрию (определение уровня кислотности),
• эзофагоманометрию (определение функциональности нижнего пищеводного сфинктера),
• ЭКГ (для исключения сердечных болезней),
• Рентген грудной клетки (для исключения болезней легких).

В комплексе вся диагностика позволит увидеть точную картину протекания болезни. Главное – это вовремя обратиться к врачу.

С какими заболеваниями может быть связано

Природа гастроэзофагеальной рефлюксной болезни объясняется нарушением моторики пищевода и желудка, болезнь развивается на фоне уменьшенного антирефлюксного барьера, сниженного тонуса нижнего пищеводного замыкателя и пищеводного клиренса.

Повышенный риск ощутить симптоматику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни оказываются нарушения в выработке пищеварительных гормонов (гастрин) и панкреатических ферментов на фоне снижения резистентности эпителия пищевода.

Имеют значение гастропарез, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. ГЭРБ скорее всего случится у человека, являющегося носителем Helicobacter pylori, у него же более высокий риск развития язвенной болезни желудка.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в домашних условиях

Самым главным условием лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изменение образа жизни:

• отказ от курения и употребления алкоголя,
• снижение массы тела,
• избегание горизонтального положения тела после еды и во время сна,
• отказ от ношения корсетов, бандажей, всего, что повышает внутрибрюшное давление.

Имеет значение изменение режима и характера питания:

• нужно исключить переедание,
• исключить потребление пищи в ночное время,
• исключить лежание после еды,
• минимизировать в рационе продукты, богатые жирами: молоко,
• сливки,
• гусятину,
• утятину,
• свинину,
• баранину,
• кофе,
• чай,
• кока-колу,
• цитрусовые и соки из них,
• томаты,
• чеснок,
• красные сухие вина.

Диспансерному наблюдению подлежат больные с длительной изжогой (10 лет и более), эрозивными формами ГЭРБ, пищеводом Барретта.

В случае пищевода Барретта при дисплазии низкой степени следует назначать ингибиторы протонной помпы в двойной дозе не менее 3 месяцев с последующим снижением дозы до стандартной. Эндоскопический контроль с биопсией следует проводить ежегодно. При дисплазии высокой степени нужно провести еще одно эндоскопическое исследование с множественной биопсией из измененных участков слизистой оболочки. Больному с синдромом Барретта и дисплазией высокой степени рекомендуют эндоскопическую резекцию слизистой оболочки или хирургическую эзофаготомией.

Ингибиторы (блокаторы) протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса на данный момент являются самыми действенными медикаментозными препаратами от ГЭРБ. Их достоинства при использовании во время данного патологического процесса:

• современные блокаторы протонной помпы скорее устраняют болевые ощущения возле грудной клетки;
• приводят в норму степень кислотности желудочного сока, а также могут удерживать данные показатели на протяжении всего дня;
• продолжительное употребление блокаторов благоприятно влияет на заживление эрозий пищевода в подавляющем большинстве ситуаций;
• при надлежащем постоянном использовании подобных медикаментозных препаратов возможно рассчитывать на продолжительную устойчивую ремиссию (отсутствие обострений).

Из-за таких положительных характеристик специалисты предпочитают непосредственно этот препарат. К представителям данной подгруппы медикаментов относят:

• «Омепразол»;
• «Рабепразол»;
• «Лансопразол»;
• «Эзомепразол»;
• «Пантопразол».

Дозировка медикаментозных средств регулируется с учетом этапа развития ГЭРБ либо от наличия неблагоприятных последствий.

Какими препаратами лечить гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

• пантопразол — 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг 1 раз в сутки на ночь, курс лечения 4 недели; поддерживающая доза 20 мг на ночь в течение следующих 4 недель;
• фамотидин — 20 мг 2 раза в сутки перед завтраком и ужином;
• ранитидин — 150 мг 2 раза в сутки;
• сукральфат — по 500 мг через 1-1,5 часа после еды 4 раза в сутки;
• маалокс — по 1-2 пакета 3-4 раза в сутки;
• метоклопрамид — по 10-20 мг 3-4 раза в сутки.

Лос-Анджелесская классификация

Эта классификация была предложена в прошлом веке в Лос-Анджелесе. Она имеет свои особенности. Лос-Анджелесская классификация предлагает определять заболевание по тому параметру, насколько обширным является поражение.

Интересно! Нюансы употребления лекарства Пепсан-Р: дешевые аналоги

При любом виде поражения по этой классификации возможны различные осложнения.

Любая классификация ГЭРБ по коду МКБ или другим параметрам предусматривает облегчение диагностики врачам. Они имеют возможность быстрее начать лечение и устранить причину развития патологии.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни народными методами

Народные средства положительно себя зарекомендовали в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обсудите со своим лечащим врачом целесообразность и дозировку народных средств в конкретно вашем случае. Это могут быть:

• отвар семян льна — 1 ч.л. льняных семян заварить в стакане кипятка, выдержать 5 минут на медленно огне, настоять еще полчаса, процедить; принимать трижды в сутки до еды в теплом виде по ⅓ стакана;
• травяной сбор — соединить 4 части травы зверобоя продырявленного, по 2 части цветков календулы лекарственной, листьев подорожника, корней солодки, аира болотного и по 1 части цветков пижмы обыкновенной и мяты перечной; 1 ч.л. полученного сбора залить стаканом кипятка, спустя полчаса процедить и принимать трижды в сутки до еды в теплом виде по ⅓ стакана;
• масла облепихи и шиповника — дозу подбирают индивидуально от 1 чайной ложки на ночь в 1 чайной ложки 3-4 раза в сутки.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во время беременности

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных женщин должно проводиться под наблюдением профильного специалиста. Если ГЭРБ на фоне беременности манифестировало, то высока вероятность, что заболевание окажется временным, симптоматика сведется к нулю после родов.

На начальной стадии ГЭРБ при беременности доктор будет рекомендовать изменение образа жизни, затем фитотерапию и только при крайне дискомфортной симптоматике уместно медикаментозное лечение. В основном лечение ГЭРБ у беременных женщин является симптоматическим, улучшающим качество жизни, самочувствие будущей мамы.

Профилактика

Первичные профилактические меры ГЭРБ состоят в следовании предписаниям специалиста относительно активного образа жизни (отказ от табакокурения, употребления спиртосодержащих напитков).

Запрещено употреблять медикаментозные препараты, которые нарушают функционирование пищевода и которые снижают защитные характеристики его слизистой.

Вторичными профилактическими мерами является понижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирования болезни.

Обязательной составляющей вторичных профилактических мер ГЭРБ считается следование вышеуказанным предписаниям по первичной профилактике и немедикаментозной терапии подобного заболевания.

В целях профилактики обострений если отсутствует эзофагит либо наблюдается легкая форма эзофагита сохранит собственное значение вовремя проведенное лечение «по требованию».

Невзирая на то, что одни препараты способны обострить симптоматику ГЭРБ, благодаря употреблению других возникает медикаментозный эзофагит, болезнь во время которой появляется такая же симптоматика, что и при ГЭРБ, однако не в связи с рефлюксом.

Лекарственный эзофагит возникает, когда таблетка была проглочена, но не достигла желудка, поскольку прилипла к стенке пищевода.

Если своевременно не устранить ГЭРБ, то это чревато появлением неблагоприятных последствий. В связи с этим необходимо проконсультироваться с врачом и подобрать оптимальное лечение.

К каким докторам обращаться, если у Вас гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• Гастроэнтеролог

При осмотре пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявляют сухость полости рта (ксеростомия), гипертрофированные грибовидные сосочки языка (результат желудочной гиперсекреции), положительный левый или правый френикус-симптом, признаки ларингита (осиплость голоса).

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подтверждают рентгенологично — при наличии обратного затекания (заброса) контрастного вещества из желудка в пищевод, результатов круглосуточного рН-мониторинга в пищеводе (при норме рН 5,5-7 рН у больного ГЭРБ в течение 5 минут — 1 часа и больше — менее чем 4).

Однако золотым стандартом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является эндоскопический метод исследования. Классификация поражений пищевода по данным эзофагоскопии:

• 0 степень — слизистая оболочка пищевода интактная;
• I степень тяжести — отдельные эрозии, которые не сливаются между собой и/или эритема слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
• II степень тяжести — эрозии, которые сливаются между собой, но не распространяются на большую часть слизистой оболочки нижней трети пищевода;
• III степень тяжести — эрозивные поражения нижней трети пищевода, эрозии сливаются и распространяются на всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
• IV степень тяжести — эрозивно-язвенные изменения или осложнения (стриктура пищевода, кровотечения, метаплазия слизистой оболочки с образованием эндоскопической картины «мостовой» и формированием пищевода Баррета).

Критерии диагностики при подозрении ГЭРБ:

• типичные клинические симптомы: изжога и отрыжка кислая;
• тест с ингибитором протонной помпы: эффективность 5-7-суточнуго курса применения современных ингибиторов протонной помпы, как то эзомепразол (рабепразол, пантолразол);
• эндоскопическое подтверждение эзофарита;
• положительные результаты 24-часового пищеводного рН-мониторинга (рН менее 4, продолжительность не менее 5 минут подряд).

Методы дополнительной диагностики:

• общий анализ крови и биохимическое исследование крови;
• тест на Helicobacter pylori (дыхательный тест);
• биопсия — показана, если при эндоскопии возникает подозрение на кишечную метаплазию, у больных с язвенным поражением пищевода и/или его стенозом, при подозрении на нерефлюксную этиологию эзофагита).

Какое значение в развитии играет психосоматика

Еще Цицероном в 1 веке до н.э. было доказано, что все болезни тела появляются из-за боли в душе. Психологическое состояние играет немаловажную роль не только в плане лечения болезней, но и на этапе их появления. Заболевания желудочно-кишечного тракта часто называют болезнями, связанными с психосоматикой.

Американский психотерапевт Милтон Эриксон утверждает, что каждая болезнь изначально возникает у нас в голове, а только потом она проявляется на теле. Что касается, рефлюкс-эзофагита, то он уверен в ее психосоматическом происхождении. Основная проблема этой болезни – это направление содержимого желудка не в сторону кишечника, а в сторону пищевода. То есть происходит неправильное направление переработанной пищи.

Такое состояние может появиться в результате изменения моторики желудка. Зачастую появление желудочно-пищевого рефлюкса на уровне подсознания обусловлено желанием человека вернуть время вспять, чтобы исправить какие-то поступки в своей жизни.

Лечение психосоматических расстройств проводит врач психотерапевт. В его арсенале собрано множество различных методов лечения. Самыми яркими считаются: НЛП, арт-терапия, гипноз, психоанализ, семейная терапия и т. д.

Лечение других заболеваний на букву — г

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.